M. Carlini Professore di Valutazione Clinica dei Disturbi Affettivi – Scuola Specializzazione Psichiatria Univ. Pisa

L’ansia è uno stato emotivo che si verifica come risposta normale ed innata ad una minaccia alla persona, accompagnandosi ad un aumento della vigilanza e dell’attenzione che preparano all’attacco o alla fuga. E’ stata di fondamentale importanza nel corso dell’evoluzione della specie poiché ha svolto un ruolo protettivo per l’uomo. Quando però  si manifesta in modo sproporzionato all’evento scatenante o addirittura in assenza di motivi apparenti,  si protrae nel tempo e raggiunge un’intensità tale da interferire con il funzionamento del soggetto l’ansia diviene patologica.

Il Disturbo di Panico (DP) è uno dei più frequenti disturbi d’ansia, con una prevalenza lifetime nella popolazione generale che va dall’1,5 al 5%; si verifica più frequentemente nelle donne con un rapporto rispetto agli uomini di 2,5:1 ed insorge tra i 15 e i 35 anni di età. Questo disturbo è caratterizzato da ricorrenti ed inaspettati  attacchi di panico seguiti, per almeno un mese, da ansia anticipatoria ovvero una costante preoccupazione di avere un nuovo episodio ansioso.

L’esordio del disturbo si verifica con un attacco di panico (AP) improvviso (“a ciel sereno”) che generalmente si manifesta durante lo svolgimento delle normali attività quotidiane e, più raramente, in concomitanza di un evento stressante, come un lutto, una separazione, un incidente, o una malattia. Va sottolineato che nei giovani il primo attacco può essere concomitante all’assunzione di sostanze, soprattutto marijuana, cocaina, o amfetamine.

Il soggetto improvvisamente avverte una serie di sintomi (vedi tabella 1) come tachicardia, sudorazione, difficoltà a respirare, vertigini, tremori, e si convince di essere sul punto di morire o di impazzire per cui, molto spesso, si reca al Pronto Soccorso dove gli vengono effettuati un esame obiettivo, esami ematochimici ed un elettrocardiogramma.

Tutte queste indagini sono in genere negative, se si escludono la tachicardia sinusale ed una elevazione transitoria della pressione arteriosa sistolica.

L’ansia anticipatoria che si instaura a seguito degli AP è vissuta dal soggetto come “stato di allarme” persistente causato dal timore di avere un nuovo attacco, in particolare, nell’affrontare situazioni in cui si sono manifestati gli AP. Questa differisce dalla crisi acuta poiché cresce lentamente e progressivamente ed in qualche modo può essere controllata e ridotta dal paziente, cercando rassicurazione o allontanandosi dalla situazione temuta.

Con il termine agorafobia si indicano le condotte di evitamento che si vengono ad instaurare in risposta all’ansia anticipatoria ed agli AP; il paziente evita “luoghi o situazioni trappola” ovvero spazi aperti o chiusi, luoghi affollati e tutte quelle situazioni da cui è difficile o imbarazzante allontanarsi o nelle quali non è disponibile un aiuto tempestivo nel caso in cui dovesse verificarsi una crisi (per elenco completo vedi tabella 2).

Tra i vari tipi di agorafobia ritroviamo anche quella del dentista (analoga a quella del parrucchiere o del barbiere) poiché l’elemento di disagio è proprio la poltrona dove il paziente deve adagiarsi: il timore che si instaura in esso non è di provare dolore, ma la difficoltà nel trovare una via di fuga poiché intrappolato sulla poltrona in caso di AP. Dal colloquio con il paziente si può porre diagnosi la differenziale tra questa tipo fobia che rientra nel DP dalla fobia del dentista che rientra nella fobia del sangue-iniezioni-ferite appartenente alla categoria diagnostica delle Fobie Specifiche; questa si caratterizza per il timore della vista del sangue o di ferite o delle iniezioni, che tipicamente si effettuano dal dentista. L’esposizione allo stimolo fobico provoca una peculiare reazione neurovegetativa, caratterizzata, dopo un iniziale aumento della frequenza cardiaca, da una marcata risposta vaso-vagale che comporta bradicardia, ipotensione, in genere associate a nausea, pallore, sudorazione, e, talora lipotimia o sincope. Questa fobia si può differenziare dal DP poiché in quest’ultimo il trovarsi dal dentista può scatenare una crisi ansiosa con le solite caratteristiche che può avere in altri contesti e per il fatto che gli AP e l’ansia anticipatoria sono presenti in molti altri contesti oltre quello del dentista.

Esistono una serie di caratteristiche che fanno parte della personalità del paziente con DP e che possono essere individuabili in questi anche prima dell’insorgenza del disturbo conclamato, come l’ipersensibilità alla rassicurazione ovvero la ricerca di aiuto  ed il bisogno di essere confortato e rassicurato da amici e parenti: la tipica figura è il “compagno accompagnatore” che spesso è il partner del malato che accompagna sempre il soggetto in qualunque suo spostamento. La fobia delle malattie ed ipocondria che si identifica nel timore che i sintomi di panico possano essere la spia di una grave malattia fisica  come ad es. palpitazioni il prodromo di un infarto o un episodio di cefalea segno di tumore al cervello. Molto spesso questi pazienti presentano evitamento di ospedali, accertamenti diagnostici, lettura di articoli di medicina o visione di programmi televisivi su argomenti medici; più raramente può esservi una ricerca compulsiva di informazioni mediche su enciclopedie, internet etc… La Sensibilità ai farmaci ed alle sostanze è un aspetto tipico della quasi totalità di questi pazienti: farmaci per la tiroide, ipnoinducenti, spray nasali, cocaina, amfetamine, cannabinoidi una tazza di caffé, tè o di altre bevande contenenti caffeina possono scatenare un AP. Questa ipersensibilità spiega la bassa tolleranza agli effetti collaterali da parte di questi pazienti che infatti molto spesso evitano qualunque tipo di farmaco perché convinti di essere “allergici”. I pazienti con DP presentano una forte sensibilità allo stress: riduzione del tempo di sonno, tensioni familiari, superlavoro, cambiamenti nella routine quotidiana, soluzione di una situazione problematica sono tutti fattori che possono far insorgere un AP. Un altro aspetto molto importante è la sensibilità alla separazione: circa un quarto dei soggetti con DP ha manifestato ansia di separazione nell’infanzia anche se non è chiara la relazione con questo disturbo. Sicuramente i pazienti con questa patologia presentano forte disagio per l’allontanamento dai cari o per il pensiero di esserne separato (per es. timore di perdersi, di essere rapito etc.), a scuola o al lavoro (per la separazione dai genitori), per incubi o pensieri ricorrenti di separazione dalla famiglia (per es. per incendi, omicidi o altre catastrofi), per il timore della separazione dalle persone care, per fattori climatici particolari (per es. un temporale, tuoni, lampi). Inoltre hanno un ipersensibilità alla perdita infatti vivono con intensa sofferenza la fine di un legame sentimentale o di un’amicizia, o la morte o lo smarrimento di un animale domestico, hanno particolare difficoltà ad accettare la morte di una persona conosciuta e ad interrompere una psicoterapia.

Nel caso in cui si manifesti un AP nell’ambito di una visita odontoiatrica, sarà importante rassicurare il paziente in modo che si senta al sicuro e compreso dall’odontoiatra e questo sarà possibile rimanendo calmi, con tono di voce pacato, far alzare il soggetto dalla poltrona, tranquillizzarlo che non gli accadrà niente di grave, guidarlo in una respirazione lenta e profonda; se tutto questo non è sufficiente si può anche somministrare una dose di BDZ come 5 mg di diazepam o 1 mg di lorazepam.

Sarà importante indagare se il paziente attualmente sta assumendo terapia farmacologica e se in quel periodo è seguito da uno psichiatra, o se si sottopone ad una psicoterapia ad orientamento cognitivo-comportamentale, molto efficace in questo disturbo.

Il DP è un disturbo che, come la maggior parte dei disturbi mentali, è molto spesso sottodiagnosticato, trattato con psicofarmaci somministrati a dosi inadeguate e con  terapie episodiche e non di prevenzione delle ricadute, mentre è importantissimo attuare una terapia psicofarmacologica che determina un miglioramento della sintomatologia in acuto, meglio se combinata ad una psicoterapia cognitivo-comportamentale che garantisce un mantenimento del benessere psicoaffettivo a lungo termine.