M. Ghilli – M. Roncella Unità Operativa di Senologia A.O.U.P.

Lo standard di cura dell’early cancer della mammella è rappresentato dalla chirurgia conservativa associata alla radioterapia post-operatoria, che ha lo scopo di distruggere eventuali microscopici residui tumorali nella mammella, riducendo al minimo il rischio di recidiva locale.

La radioterapia intraoperatoria con elettroni (IORT) rientra nell’ambito delle Partial breast irradiation. E’ metodica disponibile ormai da anni per le nostre  pazienti, essendo attualmente operativa presso la U.O. Senologia della A.O.U. Pisana dal 2003, nell’ambito dei progetti regionali di Health Technology Assessment (HTA) di cui è responsabile il Prof. F. Mosca. La metodica, resa possibile dalla collaborazione delle U.O. di Radioterapia (dir. Prof. C. Greco) e di Fisica Sanitaria (dir. Dott. C. Traino) è tuttora da considerare sperimentale non essendo ancora stati pubblicati dati definitivi che ne dimostrino l’equivalenza alla radioterapia esterna definitiva. Tuttavia ha preso piede sia nel nostro Paese che in molti stati Europei e nella pratica clinica dimostra di essere un mezzo sicuro e con un tasso di ripresa locale della malattia equiparabile alla radioterapia esterna convenzionale, purchè eseguita in pazienti adeguatamente selezionate.

La IORT prevede un’unica seduta di radioterapia, che avviene intraoperatoriamente, della durata di pochi minuti nel corso della procedura chirurgica.

Su quali presupposti scientifici e tecnologici si basa la IORT?

Sebbene la local recurrence sia (a quanto è dato di sapere ad oggi) un indicatore e non una causa di ripresa di malattia a distanza, essa è certamente causa di morbilità psicologica e induce un senso di frustrazione e fallimento. Pur non essendo stata dimostrata in modo certo la correlazione tra le recidive locali e la prognosi in termini di sopravvivenza (fino ad oggi si è ritenuto sulla base dei dati della letteratura che non vi siano correlazioni; studi recenti con follow-up medio lunghi sembrano iniziare a scalfire questo paradigma), è stato rilevato che i pazienti con recidive locali precoci hanno una prognosi peggiore. Il rischio di recidiva locale si pensa correlato all’età inferiore o uguale a 45 anni. Probabilmente si deve pensare ad un modello multifattoriale che coinvolge l’instabilità genetica, il pattern locale e il pattern ormonale circolante.

La localizzazione delle recidive locali è dimostrato che avvenga nell’80-100% dei casi nello stesso quadrante. Questo ha sollevato dubbi sulla reale opportunità di irradiare tutta la mammella nei carcinomi in stadio iniziale. L’irradiazione parziale della mammella fu testata nel Trail Christie Hospital, con esito incoraggiante. Alla luce della rilettura critica dei risultati, si ebbero in questo studio percentuali di recidiva non accettabili solo nei carcinomi con estesa componente intraduttale, che oggi rappresentano un criterio di esclusione.

Storicamente la IORT prevedeva lo spostamento del paziente, nel corso dell’intervento in un bunker nel quale veniva effettuata l’irradiazione mediante l’acceleratore lineare normalmente usato per RT esterna. Da alcuni anni, sono disponibili acceleratori lineari mobili, dedicati, in grado di produrre fasci di elettroni di alta energia, che possono essere introdotti direttamente in sala operatoria. Gli acceleratori lineari mobili producono fasci di elettroni di energia compresa tra 3 e 12 MeV, con un rateo di dose molto elevato (6-30 Gy/minuto) così da rendere estremamente breve il tempo di irradiazione della dose, generalmente di 21 Gy (corrispondenti dal punto di vista radiobiologico all’intero corso di radioterapia convenzionale). Gli acceleratori sono progettati per ridurre al minimo la radiazione diffusa nell’ambiente e poter lavorare in sale operatorie standard, anche senza la necessità di schermature fisse ma solo di schermi mobili. Ove indicata, la IORT presenta numerosi vantaggi: radiobiologici legati all’eliminazione dell’intervallo di tempo responsabile del ripopolamento cellulare. Inoltre durante l’intervento chirurgico il tessuto presenta una vasodilatazione con maggiore apporto di ossigeno, che lo rende più radiosensibile. Vantaggi clinici: l’irradiazione del solo volume bersaglio evita, con le opportune precauzioni, l’esposizione della cute e degli organi toracici sottostanti, con vantaggi evidenti in termini di riduzione del rischio di complicanze post-attiniche. Vantaggi tecnici: L’irradiazione del volume bersaglio è preceduta dal posizionamento dell’apparecchiatura sotto visione diretta, evitando l’imprecisa localizzazione dell’erogazione,  consentendo una omogenea distribuzione di dose.

Vantaggi psicologici e socio-economici: La possibilità di effettuare il trattamento radiante in un’unica seduta contestualmente all’intervento chirurgico evita alla paziente il disagio fisico e psicologico e l’impatto socio-economico di un trattamento altrimenti lungo; da ultimo determina un notevole snellimento delle liste di attesa dei centri di radioterapia

Come detto in apertura, fondamentale è il criterio selettivo delle pazienti. La IORT non è una panacea, non è adatta a qualsiasi tumore in qualsiasi donna. Non è adatta alle donne premenopausa, non è adatta a tumori multipli, con estesa componente intraduttale, a tumori superiori ai 2 cm, ai tumori che raggiungono la cute (o comunque ad essa molto prossimi) e nemmeno a quelle situazioni in cui è documentata preoperatoriamente la necessità di irradiare (post-operatoriamente) le stazioni di drenaggio linfatico in relazione all’impegno metastatico ascellare. Esistono infine precise limitazioni tecniche per cui tumori in mammelle troppo piccole o eccessivamente voluminose o in sede estremamente periferica, non consentono una sicura applicazione della metodica. Proprio la accurata selezione richiede un affiatamento ed una collaborazione stretta con i radioterapisti (discussione preoperatoria dei casi candidabili) e con i radiologi, spesso ricorrendo alla risonanza magnetica per escludere la presenza di localizzazione multipla di malattia, oltre che con i patologi per una corretta tipizzazione tumorale sulle biopsie preoperatorie (questo spiega la necessità di avere una diagnosi preoperatoria non solo istologica ma, ove possibile, biologica, anche perché studi recenti dimostrerebbero una diversa tendenza a recidivare dopo IORT tra le diverse sottopopolazioni, luminali e basali, di carcinoma mammario).

E’ in corso una collaborazione tra AOUPisana e USL 5 nell’ambito dei percorsi oncologici della Provincia di Pisa, per garantire l’equo accesso ai trattamenti a tutte le pazienti, sulla base delle indicazioni mediche: in questo quadro rientra la disponibilità della IORT per tutte le pazienti che ne abbiamo le caratteristiche.

Si ricorda che l’accesso prioritario per visita in paziente sintomatica (con cr mammella accertato o sospetto o comunque con patologia che richieda una valutazione a breve) è garantito dal CORD senologico-Isituto Toscano Tumori, che ha sede presso la U.O. Senologia di Pisa edificio 6 (ex oculistica) Ospedale S. Chiara dalle 9 alle 13 dal lunedì al venerdì o telefonicamente al n° 050993576.

Importante riconoscimento alla Breast Unit di Pisa

Riconoscimento internazionale alla Unità Multidisciplinare di Senologia, direttore clinico dott.ssa M. Roncella, cui afferiscono le U.O. di senologia, diagnostica senologica, riabilitazione oncologica, oncologia, radioterapia, anatomia patologica, genetica oncologica, chirurgia plastica, medicina nucleare e presso la quale ogni giorno giungono decine di persone con malattia mammaria sospetta o accertata per effettuare il loro iter diagnostico-terapeutico e riabilitativo (riferimento CORD senologico 050993576).
La breast unit di Pisa entra a fare parte a tutti gli effetti del gruppo di strutture senologiche di riferimento in Europa, ottenendo tra l’altro la full membership a SenoNetwork (www.senonetwork.org), il raggruppamento delle breast unit europee che rispondono a tutti i criteri selettivi (volume di pazienti trattati, completezza del percorso, soddisfazione dell’utenza, adeguatezza delle strutture e delle attrezzature).
Questo riconoscimento giunge ad un anno dall’inaugurazione della nuova sede presso l’ospedale S. Chiara a coronamento del lungo lavoro di equipe svolto dai professionisti e degli investimenti che la Direzione Aziendale ha effettuato nel campo dei percorsi oncologici.
In questi giorni è stato infine attivato il sito web del reparto diretto dalla dott.ssa Roncella (www.pisabreast.it), dove si possono trovare informazioni preziose per le pazienti e per i medici di medicina generale, compresi tutti i recapiti per accedere al percorso.