A. Porzano Odontostomatologo

D. Diaco Fisioterapista specializzato in tecniche manuali

L’intensità del traffico odierno causa molti quadri traumatici, il più frequente fra questi è il cosiddetto colpo di frusta. Questo termine (c.di f., whiplash injury) fu usato da Crowe nel 1928 per descrivere le lesioni, distorsive e non fratturative, da trauma indiretto, sulla colonna cervicale.

Molti autori sottolineano il fatto che per verificarsi, il c.di f. deve avvenire con un’improvvisa variazione di velocità. E’ ”un meccanismo di accelerazione-decelerazione con trasferimento di energia al collo. Esso può essere la conseguenza di tamponamento o collisioni laterali di autoveicoli o può verificarsi in seguito a tuffi o in altre circostanze…”.

Tra questi il tamponamento è l’evento più frequente con più del 90% di tutti gli eventi lesivi cervicali. Il c.di f. è un complesso quadro sintomatologico che coinvolge tutto il corpo e

non solo il rachide cervicale e può comportare una serie di restrizioni o lesioni vertebrali, paravertebrali (fasce, tendini, legamenti, muscoli), del sistema nervoso periferico e simpatico, del cervello, dei vasi e dei visceri associate. I danni sono variabili e possono andare da un semplice stiramento muscolare a una rottura legamentosa, vascolare ecc.

Le lesioni capsulo-legamentose dipendono anche dalla posizione in cui si trova il capo al momento del trauma (più o meno ruotato), per cui, pur essendoci un tamponamento antero-posteriore, ci può essere anche un trauma obliquo-laterale con conseguenze più gravi.

L’Esame Obiettivo consiste nell’esame clinico: 1) dei muscoli, volto ad evidenziare l’eventuale presenza algica muscolo-legamentosa; 2) della mobilità, per esplorare l’esistenza di una limitazione funzionale.

La scala di Quebec del 1992 semplificata riporta la valutazione degli esiti del colpo di frusta in 4 stadi:

– assenza di sintomi;

– dolore;

– dolore + sintomi muscolo-scheletrici;

– dolore +sintomi neurologici;

– dolore + lussazione o frattura e/o lesione del midollo spinale.

Non esiste un esame strumentale specifico per valutare gli esiti del c. di f. Le Rx dinamiche sono necessarie per indagare potenziali instabilità da lesioni capsulo-ligamentose e discali; la T.A.C. per valutare la struttura ossea, soprattutto nel caso di fratture; la R.M.N. per le lesioni dei tessuti molli (soprattutto neurologiche) e per la diagnosi di fratture occulte.

A mio parere una delle articolazioni più frequentemente coinvolte dal c.di f., e spesso trascurata, è quella temporo-mandibolare. L‘Articolazione Temporo-Mandibolare è una condiloartrosi e può essere considerata, dal punto di vista biomeccanico la più complessa del corpo umano. E’ infatti l’unica articolazione in cui i movimenti possono avvenire per rotazione e/o translazione nei tre piani dello spazio: piano sagittale mediano, frontale ed orizzontale. I segmenti ossei sono costituiti, da un lato, dal condilo mandibolare e, dall’altro, dalla cavità mandibolare o fossa glenoidea e dal tubercolo articolare dell’osso temporale.

Sintomatologia

E’ diversa e spesso complessa; nei casi meno gravi tende a manifestarsi, nella sua reale entità, dopo alcune ore dall’evento traumatico (quando l’edema e le eventuali emorragie si sono sufficientemente instaurate). Il paziente può lamentare dolenzia, stanchezza, rigidità, nausea, cefalea etc. Se la lesione è grave può coinvolgere i dischi, le articolazioni, i legamenti e i sintomi possono manifestarsi più precocemente. Si può avere, oltre ai sintomi suddetti, algie radicolari a tutti i distretti del rachide, nevralgie suboccipitali, parestesie agli arti, acufeni, turbe della visione, difficoltà di concentrazione, confusione ecc.

C’è accordo sul fatto che l’insulto più severo avvenga a livello della regione cervicale media. Panjabi e coll. hanno individuato che dopo 50-75 ms dall’impatto, si ha la formazione di una curvatura a S della colonna cervicale; questo è il momento in cui avvengono maggiormente i fenomeni lesivi. In tale fase le articolazioni intervertebrali del tratto inferiore della cervicale mostrano una iperestensione che oltrepassa i normali limiti fisiologici; inoltre è proprio a livello della 5° e 6° vertebra cervicale (C5-C6) che si sviluppa la massima concentrazione delle forze agenti sulla colonna cervicale.

Anche la rotazione supera i limiti fisiologici solo a livello C6-C7 e C7-T1.

Se un muscolo viene stirato bruscamente induce un riflesso nervoso che causa una maggior contrazione muscolare. Le fibre muscolari possono essere lese e si può sviluppare emorragia ed edema. Questo può degenerare in fibrosi, contrattura, trigger points, rigidità e dolore cronico.

Il c.di f. può attivare i trigger points di diversi muscoli che resistono al movimento forzato all’indietro del capo e può causare stiramenti di altri muscoli durante l’incidente.

Per Phykitt anche gli scaleni, il lunghissimo del collo, l’elevatore della scapola, il romboide e il trapezio vengono frequentemente lesi.

I nervi periferici possono essere lesi lungo tutto il loro percorso

A) acutamente quando passano attraverso muscoli o fasce contratti o infiammati; B) cronicamente per cicatrici perineurali o per una compressione neurovascolare (s. scaleni; costoclavicolare, etc.).

Danni al sistema nervoso simpatico possono portare conseguenze: uditive (acufeni, sordità); oculare (vista offuscata, dolore retrobulbare, alterazioni di dilatazione pupillare ruotando il capo); vestibolare (vertigini); poi altre come miosi, rinorrea, sudorazione, lacrimazione, fotofobia etc.

Anche il cervello può risentire del trauma. Il c.di f. a livello cranico può far compiere ai due emisferi cerebrali, uno spostamento sul tronco cerebrale con stiramento e allungamento del midollo fino a 5 cm. I casi più seri possono causare tetraplegia, coma o morte. La superficie anteriore del midollo cervicale, con le fibre anteriori piramidali, può essere schiacciata contro il dente dell’epistrofeo.

Il dolore di spalla è frequente (sia per trauma diretto che indiretto da cintura) e va differenziato da quello muscolare (es. trapezio) e da quello radicolare. La lombalgia si verifica nel 35-57% dei casi e nel 24% tende a persistere.

Per quando riguarda l’articolazione temporo mandibolare (ATM), lo spasmo muscolare anteriore può indurre deficit masticatori; anche il complesso disco-articolare può essere

coinvolto con dislocazione-lussazione acuta dello stesso e micro traumi che potrebbero scatenare riduzione funzionale cronica del movimento di apertura della bocca.

Indicazioni per il  di trattamento

Per quando riguarda il trattamento è importante valutare il grado del trauma. La prima cosa è rassicurare il paziente, non stravolgere le abitudini del paziente, questo favorisce e riduce i tempi di recupero.

Trattamenti efficaci prevedono la somministrazione di farmaci analgesici e antiinfiammatori, l’impiego di tecniche di agopuntura, di rieducazione posturale, di massaggi e di strumentazione quale laser e tecar.

Considerazioni sul trattamento manuale

Nel corso della mia esperienza decennale nel trattamento con tecniche manuali di disfunzioni derivate da c. di f. ho potuto constatare come queste tecniche in genere si rivelano molto efficaci e quasi sempre fanno virare nettamente il quadro verso un miglioramento o una accettabile guarigione, anche in casi in cui l’intervento è stato effettuato anni dopo il trauma.

Le tecniche di trattamento che utilizzo attualmente derivano dagli studi di medicina manuale (scuola di IBO, corsi di manipolazioni), di osteopatia, di posturologia e di kinesiologia.

In generale, nelle prime due sedute lavoro per rilassare la muscolatura del collo e i muscoli vicini, lavoro su tutti e quattro gli arti e sul rachide cervico dorso lombare. Non uso nelle prime sedute manovre ad alta velocità e bassa frequenza, nell’ottica che è meglio, se possibile, liberare dolcemente le tensioni e aiutare il corpo a ritrovare da solo la sua fisiologia. Il trattamento deve sempre essere individualizzato, si può verificare, infatti, che anche se la colonna è radiologicamente intatta, si riscontrino delle alterazioni a livello posturale.

In seguito a c.dif. sono molto frequenti i sintomi psichici (depressione, sinistrosi etc.), ma che questi si attenuano quando si trova un rimedio al dolore dei pazienti. Il dolore comunemente presenta una topografia fissa e con manovre precise è possibile esagerarlo, diminuirlo, provocarlo.

La manipolazione in genere è una buona e affidabile soluzione terapeutica; deve essere molto specifica, dolce e discreta.

Ritengo che la medicina manuale, poiché spesso fa regredire completamente o parzialmente gran parte dei sintomi, sia da effettuare precocemente e prima di ogni trattamento fisiokinesiterapico.

Successivamente si possono utilizzare tecar, TENS, laser, magnetoterapia, massoterapia, esercizi oculomotori, mesoterapia, agopuntura per effettuatre infine una  rieducazione posturale globale.

Va sottolineato che, poiché il c.di f. è un insulto all’intero corpo, l’esame e l’eventuale trattamento debbono sempre comprendere tutta la postura, anche se il paziente non riferisce traumi o sofferenze in molte zone. Spesso la distorsione cervicale in sé è solo la punta dell’iceberg. Si parla di “cisti energetiche” che vengono impresse e si fissano nell’organismo e che bisogna tentare di sciogliere, di rimuovere.

Il corpo umano è unito tridimensionalmente, come una rete, dal tessuto fibroso che rende tutta la struttura interdipendente.

E’ per questo motivo che io ci tengo a lavorare con tecniche posturali che interessano tutto il corpo e non si limitano solo al tratto cervicale.