A. Chiti – G. Orlandi Clinica Neurologica A.O.U.P.

La demenza è una delle principali cause di disabilità nell’anziano, comportando notevoli oneri assistenziali a carico delle famiglie dei pazienti e della collettività. Si stima che la demenza colpisca il 5-10% degli anziani, con una prevalenza che aumenta progressivamente con l’età, fino a superare il 50% negli ultracentenari.

Le principali forme di demenza riconoscono un eziopatogenesi degenerativa (come nella malattia di Alzheimer) o su base vascolare (associato o meno alla presenza di ictus in anamnesi). E’ da sottolineare che nello stesso soggetto le due forme possono coesistere (“demenza mista”).

Inoltre, recenti linee di ricerca suggeriscono che le forme tradizionalmente considerate come “degenerative pure” e “vascolari pure” condividono meccanismi eziopatogenetici comuni. In particolare, alcuni fattori di rischio (età  avanzata, ipertensione arteriosa, diabete mellito e deposizione di beta-amiloide), mediante reazioni di stress ossidativo e di neuro-infiammazione, determinerebbero compromissione funzionale dell’unità neuro vascolare (neurone, cellula endoteliale, glia) e sofferenza neuronale su base ipossica-ischemica, traducendosi in forme di declino cognitivo con variabile espressività clinica, neuroradiologica ed anatomo-patologica.      

Con questi limiti, si ritiene che in Europa la demenza vascolare rappresenti il 20-25% di tutte le demenze, risultando seconda rispetto alla demenza su base degenerativa. Ciò vale soprattutto nei pazienti caucasici, mentre negli asiatici e negli afro-americani il divario epidemiologico tra le due forme risulterebbe più esiguo.

La diagnosi di demenza vascolare deriva dall’associazione di deficit cognitivi e lesioni vascolari cerebrali, valutate con criteri clinico-anamnestici e di neuroimaging (TC o RM cerebrale). In base a tali caratteristiche, è possibile effettuare ulteriori classificazioni (demenza multinfartuale; da singoli infarti strategici; da malattia dei piccoli vasi cerebrali; da ipoperfusione; emorragica; su base genetica – CADASIL e angiopatia amiloide), che sottolineano, ai fini della prevenzione della demenza, l’importanza dell’individuazione e del trattamento dei fattori di rischio cerebrovascolari (quali ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia, fumo, fibrillazione atriale, stenosi carotidea). Tra i sottotipi citati, particolarmente frequente è la malattia dei piccoli vasi (small vessel disease, SVD), strettamente correlata ad età avanzata ed ipertensione arteriosa e neuroradiologicamente associata a infarti lacunari, leucoaraiosi (“diradamento della sostanza bianca”, la cui entità può essere definita mediante specifiche scale quale quella di Fazekas in RM) e microsanguinamenti (microbleeds, rilevabili con sequenze GRE in RM). Rispetto ai controlli, i pazienti con SVD presentano un aumentato rischio di ictus sia su base ischemica che emorragica (vedi FIGURA 1).

FIGURA 1. “Spettro” delle alterazioni neuroradiologiche associate a malattia dei piccoli vasi (small vessel disease): microsanguinamenti (microbleeds, A), emorragia parenchimale (B), leucoariosi (C), infarto lacunare (D)

Più correntemente, la demenza vascolare viene distinta in due forme: una a prevalente coinvolgimento corticale ed una a prevalente coinvolgimento sottocorticale. La prima ha esordio acuto e decorso tipicamente “a gradini” (con improvviso peggioramento); il 60% dei pazienti presenta sintomi depressivi, l’8%-10% crisi epilettiche. La forma di tipo sottocorticale ha generalmente esordio subacuto e decorso “a gradini” solo nella metà dei casi; i pazienti frequentemente presentano sindrome pseudobulbare, segni extrapiramidali, disturbi della deambulazione, incontinenza urinaria, diminuzione delle attività e degli interessi, apatia, depressone.

Dal punto di vista cognitivo, nella demenza vascolare le funzioni esecutive, sottocorticali e frontali, possono essere compromesse in maniera precoce rispetto alla memoria. L’esecuzione dei test neuropsicologici, esplorando molteplici funzioni cognitive (orientamento temporo-spaziale; livello di consapevolezza di malattia; linguaggio; memoria, percezione visiva; abilità visuo-costruttive; attenzione; integrazione e coordinazione visuo-motoria; ragionamento astratto; prassie, autonomia funzionale aspetti emotivo-comportamentali) permette di valutare accuratamente il grado di compromissione cognitiva, in modo da definire non solo la presenza di demenza vascolare ma anche quella di lieve declino cognitivo (mild cognitive impairment, MCI). In questo modo è possibile identificare pazienti ad un livello di deterioramento molto precoce, e quindi potenzialmente trattare i pazienti prima che si sia verificato un danno sostanziale e probabilmente irreversibile. Tuttavia, considerando anche il potenziale contributo di concomitanti meccanismi “neurodegenerativi” al declino cognitivo, i determinanti della progressione da MCI a demenza rimangono da chiarire.

In quest’ambito, sono attive numerose linee di ricerca volte a definire più accuratamente i rapporti tra “neurodegenerazione” e “danno vascolare” nel paziente con MCI. La Clinica Neurologica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, in collaborazione con le Aziende Ospedaliero-Universitarie di Firenze e Siena, sta partecipando ad uno studio promosso dalla Regione Toscana volto a determinare il rischio ed i determinanti di demenza in pazienti con MCI e leucoaraiosi mediante markers clinici, neuroradiologici e biologici.

Relativamente alla terapia dei pazienti già affetti da demenza vascolare, è opportuno ribadire preliminarmente l’importanza di individuare e trattare i fattori di rischio cerebrovascolari. Inoltre, tra le varie classi di farmaci testate in questi casi (con risultati non sempre incoraggianti e attendibili, probabilmente anche per la difficoltà di selezionare popolazioni omogenee), è da segnalare l’impiego di calcio-antagonisti (nimodipina), inibitori della acetilcolinesterasi e derivati delle xantine (quali la pentossifillina e la propentofillina). Infine, appare utile diagnosticare e trattare eventuali disturbi coesistenti non immediatamente inquadrabili come alterazioni della sfera cognitiva, quali i disturbi del tono dell’umore o del comportamento.