M. Turri, V. Piro, V. Verardi

Dip. Attività Integrata Neuroscienze AOUP

Nella pratica clinica quotidiana dei medici di famiglia è molto frequente imbattersi nella sofferenza psichica. Le armi di cui ci si può avvalere sono numerose, andando dalla semplice rassicurazione, al sostegno psicologico, alla terapia farmacologica;

esse possono inoltre essere variamente combinate creando una varietà di approcci da individuare e realizzare caso per caso. Innanzitutto non dobbiamo sottovalutare il dolore mentale dei nostri pazienti, in quanto esso può rappresentare un’esperienza ancora più spiacevole ed invalidante del dolore fisico e certamente influisce in maniera prepotente sulla percezione di se stessi, sulla progettualità e sulle capacità lavorative e relazionali, fino alla perdita del lavoro e quindi dell’indipendenza economica. I disturbi depressivi e di ansia peggiorano nettamente la qualità di vita del soggetto che ne soffre ed anche della sua famiglia, destabilizzano rapporti e sconvolgono equilibri preesistenti. Se sono presenti contestualmente malattie somatiche queste ultime possono peggiorare o riacutizzarsi. I giovani studenti vedono ridursi le capacità mnesiche e di resistenza alla fatica, perdendo l’opportunità di proseguire la loro formazione culturale e professionale, opportunità preziosa ed irripetibile; gli anziani non riescono a godere appieno gli anni della meritata pensione… Questi pazienti vengono a volte ritenuti “fastidiosi”, sia dal medico, sia dal partner o dai familiari, che tendono a confondere la depressione con tratti costituzionali o peggio ancora con una volontà debole o del tutto mancante. Nell’opinione comune è purtroppo scarsa la comprensione che si ha nei confronti di questo tipo di malati. Tocca a noi cambiare quest’atteggiamento, dedicando  tempo, ma soprattutto  attenzione, a chi entra in ambulatorio segnalando calo di umore, perdita di interesse e  piacere, episodi di ansia e aumento dei problemi relazionali. Tralasciamo le diagnosi differenziali tra i disturbi psichiatrici primitivi e le manifestazioni psichiche di varie malattie internistiche e neurologiche, e addentriamoci nella pratica. Il medico di famiglia può e deve trattare casi di ansia e depressione, inviando allo specialista i  più gravi e difficili, come in presenza di importanti oscillazioni timiche (Disturbo bipolare) o di sintomi psicotici.

La conoscenza del paziente, e in genere anche della sua situazione familiare e lavorativa dà al medico una visione globale che favorisce una corretta impostazione terapeutica. Nella maggior parte dei casi, l’associazione di psicoterapia e farmacoterapia è la strategia che ottiene i migliori risultati, in termini  di attenuazione/risoluzione dei sintomi nell’immediato, di prevenzione delle ricadute. La prescrizione del farmaco deve essere motivata e spiegata in modo chiaro e completo,  per stabilire una  alleanza terapeutica e fugare timori su effetti collaterali e possibili dipendenze, peraltro comuni tra i fobici. Non basta dare in mano il farmaco al paziente! Per la scelta della molecola, si concorda nel cominciare con un SSRI; gli SNRI dovrebbero essere usati con più cautela e riservati alle terapie di episodi depressivi resistenti. Un errore di fondo frequente è considerare tutti e 6 gli SSRI come equivalenti e quindi intercambiabili. Infatti, se da un lato è vero che fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram ed escitalopram condividono importanti aspetti farmacodinamici, è altresì innegabile che esistano profonde differenze farmacocinetiche che ne condizionano i profili di efficacia e tollerabilità in base all’età, alle eventuali comorbidità e caratteristiche antropometriche. Ad esempio, l’impatto che  hanno sul peso corporeo varia da molecola a molecola, quindi si eviterà di scegliere un SSRI con un documentato effetto obesizzante, come la paroxetina, per persone sovrappeso od obese, e ci si orienterà su molecole più neutre da questo punto di vista, come l’escitalopram, o che addirittura trovano impiego nei disturbi da alimentazione incontrollata, come la fluoxetina; l’aumento ponderale indesiderato rappresenta la prima causa di non aderenza alla terapia. Altra variabile è la comorbidità; in molti casi coesistono  sintomi dello spettro depressivo con episodi critici di ansia, o con disturbi della sfera ossessivo-compulsiva. Si può ottimizzare la terapia e migliorare la compliance prescrivendo un unico farmaco, in grado di coprire tutte le problematiche presentate: ad esempio paroxetina o citalopram se la depressione si accompagna all’ansia, o sertralina o fluvoxamina se siamo davanti a disturbo ossessivo-compulsivo. Quest’ultima presenta, però, le maggiori difficoltà nella gestione, per le interazioni di tipo farmacocinetico con un gran numero di altri farmaci, inibendo a livello epatico diverse isoforme del citocromo P450 preposte alla loro eliminizione (fase I e II); conseguentemente i livelli plasmatici tendono ad innalzarsi non di rado oltre la soglia di sicurezza, con rischio di tossicità. Oculatezza e strategie mirate sono dunque qualità necessarie per una buona pratica clinica ed ambulatoriale nel trattamento della depressione.