F. Francesca

U.O. Urologia SSn – AOUP

 

Il carcinoma prostatico è il tumore solido più frequente nel maschio. La sua mortalità è invece al terzo posto, superata da tumori meno frequenti ma evidentemente meno facilmente curabili. Questa discrepanza dipende da almeno un paio di ragioni: l’esistenza di tumori prostatici aggressivi e meno aggressivi e la disponibilità di armi più affilate per combatterli, utilizzando quelle più adatte ad ogni stadio della malattia.

Oggi si parla di tumori “clinicamente insignificanti”, insignificanti in quanto a bassissimo rischio di progressione, tumori che non danno segni clinici di sé e che possono rimanere silenti molto a lungo non mettendo a repentaglio la vita del soggetto. Accanto a questi, diventati sempre più frequenti a seguito di diagnosi sempre più precoci , ci sono tumori aggressivi che richiedono trattamenti ragionevolmente rapidi.

Due sono  gli aspetti innovativi che devono essere portati a conoscenza di medici e pazienti. Entrambi sul versante terapeutico essendo la diagnosi e la stadiazione ancora ferme all’utilizzo del PSA nei soggetti con sintomi disurici come esame di sospetto e al mappaggio prostatico come esame di conferma diagnostica e di stadiazione locale. La Risonanza Magnetica Multiparametrica sembra essere promettente in ambito diagnostico ma è ancora allo stato embrionale della  sperimentazione clinica presso pochi centri dedicati.

Dunque solo sul versante terapeutico sono stati fatti passi avanti.  E sono soprattutto i trattamenti con intento curativo  ad averne  beneficiato con la Sorveglianza Attiva e la Chirurgia Laparoscopica Robot-Assistita.

La Sorveglianza Attiva (AS) consiste nel rinviare il trattamento terapeutico vero e proprio al momento in cui viene documentata la progressione della malattia. Questo “ritardo terapeutico controllato” viene proposto a soggetti giovani con un piccolo focolaio tumorale dotato di bassa aggressività biologica (tumore presente in < 3 frustoli con < 50% di tumore per ciascun frustolo con Gleason < 4 e PSA < 10 ng/ml). Questi tumori detti “clinicamente insignificanti” possono rimanere tali per anni (circa 1/3 di loro) o possono progredire  (aumentare di volume o di Gleason ) in un periodo più o meno lungo.  Procrastinare il trattamento attivo significa evitare le complicanze della chirurgia (incontinenza, deficit erettile) e della Radioterapia (disuria da cistite attinica, ostruzione urinaria, più raramente proctite attinica).  E’ chiaro che c’è un rischio di  aggredire il tumore quando questi ha superato il confine dell’organo ma è pressochè trascurabile se vengono rispettati i criteri di sorveglianza (PSA ogni sei mesi, mappaggio prostatico annuale).  I dati della letteratura  sulla sopravvivenza dei pazienti sottoposti a AS cominciano ad essere consistenti per considerare appropriata  questa opzione terapeutica.

Certamente non tutti i pazienti accettano il peso psicologico di avere un tumore o di sottoporsi annualmente ad un esame invasivo come il mappaggio prostatico. Ne consegue l’importanza  sempre maggiore che riveste l’ informazione che il medico deve fornire al paziente per ottenere il suo consenso alla scelta del trattamento. L’altra relativa novità è la prostatectomia laparoscopica robot-assistita (RALP). I vantaggi della RALP rispetto all’intervento tradizionale open sono la minore invasività laparoscopica (minor dolore, minori perdite ematiche, convalescenza più breve) e la maggior precisione offerta dalla tecnologia robotica nella dissezione che permette di raggiungere migliori risultati funzionali, in particolare sulla conservazione della erezione postoperatoria. Per ottimizzare l’uso del robot, il cui utilizzo è molto più costoso delle altre tecniche chirurgiche disponibili, occorre selezionare  rigidamente le indicazioni riservando la RALP ai soggetti giovani con malattia  localizzata a basso rischio di progressione che abbiano soprattutto una valida funzione erettile preoperatoria e che siano fortemente motivati a conservarla.

Non dobbiamo dimenticare che la mininvasività chirurgica spesso è accompagnata da una discreta invasività anestesiologica determinata dal pneumoperitoneo associato al decubito in Trendelemburg spinto necessario per l’approccio laparoscopico transperitoneale.

Anche per la malattia avanzata nuovi trattamenti sistemici palliativi sono stati introdotti o stanno per esserlo nella pratica clinica. In particolare gli antagonisti dell’ RhLh  già disponibili e nuovi chemioterapici per la malattia resistente alla castrazione.

Il carcinoma prostatico sta diventando sempre più una malattia “cronica” per la quale sono disponibili differenti armi terapeutiche che devono essere utilizzate ed adattate ai pazienti in funzione del momento in cui viene intercettato durante la storia naturale della malattia.