P. Dini – F. Davini – C. Natali

U.O. Chirurgia Toracica Dipartimento Cardio-Toracico-Vascolare AOUP

In condizioni “non patologiche” nelle cavita’ pleuriche è presente  un sottilissimo strato  liquido (15-20 ml) con funzione lubrificante, indispensabile  per lo scorrimento dei foglietti pleurici durante gli atti respiratori. L’anomalo accumulo di liquido superiore a 15-20 ml viene  definito “Versamento pleurico (V.P.)”.

Versamento pleurico sx.

Scansione ecografica

I V.P. rappresentano un problema comune che coinvolge ogni anno nei paesi industrializzati oltre 300 pazienti/100000 ab. e  negli USA oltre 1 milione paz/anno, risultando complicanza influenzante sfavorevolmente la  prognosi, nei paz. affetti da cancro (polmone, mammella, ovaio, pleura e linfomi).

Diversi meccanismi anche in associazione, risultano determinanti nella produzione del V.P.

1) aumento della P. Osmotica 2) diminuizione della P. Oncotica 3) blocco del drenaggio linfatico (neoplasie) 4) aumento della P. negativa intrapleurica (atelectasie) 5) aumentata permeabilita’ capillare ( polmoniti).

Il versamento a basso contenuto proteico < di 2.5 g/dl  viene definito “Trasudato”. Di solito riconosce un aumento della P. Osmotica o una diminuizione della P. Oncotica, (scompenso cardiaco congestizio, pericardite costrittiva, cirrosi epatica, s. nefrosica, embolia polmonare, malnutrizione ect.). Diversamente il liquido pleurico ricco di proteine ( contenuto proteico > di 2.5 g/dl, o sec. Light con  rapporto cont. proteico l. pleurico/cont. Prot. plasmatico > a 0.5) viene definito “Essudato” e risulta  espressione di aumentata permeabilita’ capillare o blocco del drenaggio linfatico ( flogosi, neoplasie, m. immunomediate, ascessi subdiaframmatici da chirurgia addominale/pancreatiti). Menzione specifica tra gli essudati ricoprono  invece l’empiema, l’emotorace e il chilotorace.

L’Ecografia Toracica (ET) è una metodica di studio per immagini del torace che si avvale di sonde di superfice convex/mini-convex  con frequenze 3.5-5 Mhz o di sonde lineari come  quelle utilizzate nello studio dei  tessuti superficiali con frequenze 7.5-10Mhz.

Per l’identificazione e studio dei versamenti sono preferibili le sonde con frequenze 3,5-5 Mhz in quanto la buona penetrazione  del fascio U.S. ci permette anche lo studio del parenchima e delle strutture mediastiniche.

I vantaggi dell’E.T. rispetto all’Rx sono molteplici: assenza di radiazioni, basso costo,  valutazioni emodinamiche,  facilita’ della riproduzione dell’esame in real-time  anche al letto del malato, ed è stato inoltre ampiamente dimostrato come l’E.T. sia metodica piu’ sensibile dell’ Rx nell’identificare la presenza anche di minime quantita’ di liquido (10-15 ml rispetto ai 300cc circa  necessari per essere visibili al radiogramma) e in particolar modo nel distinguere gli inspessimenti o le lesioni pleuriche solide rispetto a piccoli versamenti saccati.

L’E.T. poi, oltre che risultare  piu’ sensibile nella valutazione qualitativa, per distinguere i versamenti trasudatizi da quelli essudatizi (il v. trasudatizio all’ecografia apparirà libero, cioe’  modificabile con i decubiti,  con  margini regolari  e  anecogeno “privo di echi”,  mentre il  v. essudatizio se in alcuni casi puo’ risultare anecogeno,  solitamente appare ricco di echi, di tralci fibrinosi, plurisettato, e associato ad inspessimenti pleurici o a lesioni solide pleuriche o parenchimali), risulta metodica piu’ agevole dell’Rx anche  nella  stima  quantitativa reale del versamento, soprattutto  nei paz. in posizione supina in base a  formule sviluppate da alcuni autori come Eidenberg o Roch.

L’E.T. quindi, oltre a risultare  metodica affidabilissima e complementare alle metodiche di imaging radiologiche,  nei versamenti pleurici recidivanti associati in particolar modo a malattia neoplastica,    risulta oggi anche indispensabile come metodica di guida ad atti  diagnostico/terapeutici invasivi,  efficaci, di basso costo e con bassa morbilità, come la toracentesi o i drenaggi pleurici.

L’E.T.  può essere utilizzata o soltanto per l’individuazione/centraggio dello spazio intercostale dove eseguire la toracentesi o applicare il drenaggio (tecnica eco-assistita), oppure per guidare in real-time  tutto l’intervento procedurale (tecnica eco-guidata) al fine di minimizzare complicanze importanti come il pneumotorace o le punture accidentali di organi toracici/addominali, e sia la toracentesi che il posizionamento di drenaggi tipo pig-tail, vengono oggi  eseguite quasi sempre in regime ambulatoriale di D.H. con procedure  standardizzate.

Toracentesi ecoguidata a dx

La toracentesi  viene effettuata  di solito a  paziente in posizione seduta,  ma non è insolito nei  paz. defedati, poco  collaboranti, sfruttare la  posizione  supina. Nel primo caso  la sede della procedura risultera’ in sede posteriore sottoscapolare, in corrispondenza dello  spazio intercostale individuato con l’esame ecografico. Nei paz. supini, con le braccia sollevate dietro la nuca,  sempre con gli ultrasuoni (U.S.) verra’ individuato  lo spazio intercostale piu’ idoneo all’introduzione dell’ago, di solito in corrispondenza  delle linee ascellari media o posteriore.

Dopo il centraggio ecografico, previa disinfezione della cute ed anestesia locale con carbocaina, si procede a puntura esplorativa del cavo  pleurico, verificando la natura del versamento. Subito dopo  procederemo alla toracentesi vera e propria, con l’ introduzione all’interno della cavità pleurica di  un ago cannula in teflon, di appropriate dimensioni (16/14 G) al di sopra del margine superiore della costa, nello spazio intercostale individuato con gli U.S. Dopo la  rimozione  del mandrino metallico, la cannula di teflon viene collegata ad un kit per toracentesi che consentira’  l’evacuazione del versamento.

Per quanto riguarda l’applicazione dei drenaggi a permanenza (pig-tail), la tecnica utilizzata è quella di Seldinger, con l’inserimento del drenaggio in sede laterale, nello spazio intercostale piu’ declive individuato con gli U.S. Questi drenaggi pleurici,  lunghi  circa 35 cm e di piccolo  calibro  (10-12 F), dopo il posizionamento all’interno dello spazio pleurico, sono raccordati  con  rubinetto a 2  vie, tramite il quale potremo  effettuare quotidiane aspirazioni del liquido pleurico, monitorando cosi’ la perdita giornaliera, ma cosa ancora piu’ importante ci consentiranno di eseguire trattamenti endocavitari a scopo terapeutico o pleurodesico, attraverso l’instillazione nel cavo pleurico di sostanze medicinali.