M.S. Sole, M. Nardi

U.O. Oculistica Universitaria – AOUP

La degenerazione maculare legata all’età (AMD) è la causa principale di perdita severa della visione centrale e di cecità legale. Rappresenta una delle malattie oculari più invalidanti dopo i 55 anni, colpendo circa l’8% della popolazione e raggiungendo il 30% dopo i 75 anni. L’AMD è dunque una malattia sociale di grande rilevanza socio-sanitaria per il forte impatto sulla salute pubblica.

Nonostante molti individui con AMD abbiano la forma atrofica non essudativa, il 90% dei pazienti con perdita severa del visus ha la forma neovascolare essudativa.

L’elemento distintivo di questa severa causa di riduzione visiva è rappresentato dallo sviluppo della neovascolarizzazione coroideale, ovvero la crescita incontrollata di vasi sanguigni anomali, incompleti ed irregolari in corrispondenza della regione maculare, cioè la porzione centrale della retina che ci consente, in condizioni normali, una visione distinta. Questo “groviglio” di vasi sanguigni anomali determina la fuoriuscita di liquido (edema) e sangue (emorragia) sotto ed all’interno della struttura retinica, determinando un brusco calo visivo. Infatti, i sintomi più frequentemente riportati dai pazienti sono rappresentati da un’improvvisa perdita della visione centrale (generalmente nelle fasi iniziali coinvolge un solo occhio ma successivamente nel 20-30% dei casi può colpire anche l’altro occhio nel giro di pochi mesi), la percezione di immagini e righe distorte e la presenza di una macchia scura centrale.

Gli episodi emorragici sono seguiti da tentativi di riparazione tessutale che portano alla formazione di una cicatrice centrale.

Se non si ricorre ad una terapia, in poche settimane o entro qualche mese, una gran parte delle cellule nervose della macula perisce o viene gravemente danneggiata. Si tratta di un processo irreversibile perché le cellule nervose della retina, una volta distrutte, non si ricostituiscono più.

L’esame fondamentale nella diagnosi delle maculopatie è la fluoroangiografia retinica che permette di studiare dettagliatamente la circolazione sanguigna della retina e della coroide . Al paziente viene iniettata nel braccio una sostanza colorante (la fluorescina) che raggiunge in pochi secondi la circolazione retinica: i capillari e le strutture retiniche sono osservate attraverso un fluorangiografo e fotografati con un’apparecchiatura dotata di particolari filtri.

Con metodo simile si esegue l’angiografia ad indocianina che grazie alla sostanza iniettata (indocianina) permette di evidenziare le anomalie retiniche e coroideali più profonde.

Mentre la fluoroangiografia e l’angiografia permettono la visualizzazione dei vasi sanguigni, l’OCT permette di visualizzare gli strati della retina fornendone delle immagini dettagliate in grado di evidenziare le minime alterazioni. Non c’è contatto tra la sonda e le strutture dell’occhio, ma solo un raggio luminoso che in pochi secondi ottiene una mappa retinica ad alta risoluzione.

Una volta ottenuta la diagnosi è possibile intervenire con una adeguata terapia. Negli ultimi anni si è sviluppata una nuova categoria di farmaci, definiti anche “farmaci intelligenti” perché in grado di agire selettivamente solo su bersagli specifici. In particolar modo, nel caso della degenerazione maculare senile essudativa, si utilizzano anticorpi monoclonali anti-VEGF, cioè in grado di bloccare selettivamente il principale fattore responsabile del processo di crescita dei vasi sanguigni anomali: il VEGF (fattore di crescita dell’endotelio vascolare).

Bevacizumab, Pegaptanib, Ranibizumab e Aflibercept hanno ottenuto l’autorizzazione per l’utilizzo nella degenerazione maculare essudativa, altri ne seguiranno presto. Questi farmaci  vengono somministrati tramite iniezioni intraoculari che non richiedono ricovero e vengono eseguite in anestesia topica  Iniettare farmaci direttamente dentro l’occhio consente  di utilizzare piccolissime dosi esattamente nel punto necessario con minima diffusione sistemica ed è una procedura a basso rischio e sostanzialmente indolore. Ovviamente la precocità di intervento ha un ruolo fondamentale

nel risultato finale : infatti, tanto più precocemente si interviene e tanto maggiori saranno le possibilità di recuperare una buona acuità visiva.

Il trattamento specifico, vale a dire l’iniezione intravitreale del farmaco necessita  di essere ripetuta inizialmente mensilmente e successivamente a cadenze diverse a seconda del farmaco utilizzato e della risposta della patologia ; questo si traduce in un elevato numero di accessi per il paziente, sia in termini di trattamento che di controlli ed esami successivi.

L’Unità Operativa Universitaria dell’AOUP  dedica al paziente con maculopatia un servizio di Angiologia, visite di preospedalizzazione per le iniezioni intravitreali e spazi operatori dedicati .

E’ inoltre in in corso di definizione il progetto “One Step” che prevede la possibilità di iniziare il trattamento il giorno stesso della diagnosi, in modo tale da garantire al paziente la migliore gestione in termini di qualità e tempistica e di reintervenire al bisogno riducendo la necessità da parte del paziente di numerosi accessi alla Struttura.