R.M. Bruno, A. Virdis, L. Ghiadoni, S. Taddei

U.O. di Medicina Interna 1 Universitaria – Centro di Riferimento Regionale per la Diagnosi e Terapia dell’Ipertensione Arteriosa – AOUP

L’ultima analisi dell’OMS (Lancet 2012) indica che l’ipertensione arteriosa è la prima causa di mortalità a livello mondiale. Molto spesso, nella pratica clinica quotidiana, l’ipertensione non solo viene sottovalutata, ma non si ritiene necessario eseguire indagini mirate che potrebbero permettere di identificare la causa del processo ipertensivo.

Anche se l’incidenza delle ipertensione secondarie è intorno al 15% rispetto alle forme essenziali, tuttavia la prevalenza di questa patologia è così elevata (20% della popolazione generale e più del 50% nella popolazione con età superiore a 55 anni) che anche le forme secondarie rappresentano una condizione che frequentemente possiamo incontrare nella pratica clinica quotidiana. Tra le varie forme di ipertensione secondaria (tabella 1), una particolare attenzione va dedicata all’ipertensione causata da farmaci o da sostanze voluttuarie, la cui diagnosi si basa essenzialmente su di una anamnesi accurata e ben condotta. Un tempo un’ipertensione da causa esogena era definita con il termine di “ipertensione factitia”.

Tabella 1. Principali cause di ipertensione secondaria

Molti farmaci o sostanze esogene possono causare un aumento stabile o transitorio dei valori pressori. Altre sostanze, invece, possono interferire con molti dei farmaci antipertensivi, riducendone l’efficacia. Queste sostanze infatti possono determinare sodio-ritenzione ed espansione del volume extracellulare, attivare il sistema nervoso simpatico e causare così vasocostrizione.

Come già introdotto, il momento chiave per ottenere informazioni che possano far nascere il sospetto di una ipertensione causata da sostanze esogene è la raccolta dell’anamnesi. I principali aspetti che devono essere investigati sono lo stile di vita, l’assunzione di alcool e caffè, l’uso di prodotti di erboristeria e infine alcuni farmaci che il paziente può assumere (steroidi, anche se utilizzati in somministrazione trans-dermica, unguenti, creme o lozioni per uso dermatologico; amine simpatomimetiche, che sono presenti essenzialmente nei decongestionanti nasali; antiflogisti non steroidei; estro-progestinici; alcuni antidepressivi; la ciclosporina e l’eritropoietina). Infine è necessario prestare una particolare attenzione al possibile uso di sostanze “ricreative” quali soprattutto le anfetamine o la cocaina.

Un uso eccessivo di alcool può aumentare i valori pressori e determinare una resistenza alla terapia antipertensiva, in quanto il consumo eccessivo di questa sostanza determina un’espansione di volume e un aumento dell’intake calorico con il conseguente incremento ponderale.

La caffeina determina un aumento dei valori pressori attraverso l’attivazione del sistema nervoso simpatico e l’antagonismo dei recettori dell’adenosina (che determinano vasodilatazione sistemica, con la sola esclusione del distretto renale). Due-tre tazze di caffè possono determinare un aumento acuto dei valori di pressione arteriosa anche di 10 mmHg in coloro che non sono consumatori abituali, anche se, in media, l’aumento è intorno a 4-5 mmHg. Per quanto riguarda invece i consumatori abituali, l’aumento dei valori pressori indotto dall’assunzione di caffè è più modesto.

Quando si presenta un giovane con “crisi” ipertensive bisogna sempre pensare ad un utilizzo di cocaina. Questa sostanza infatti è un potente attivatore del sistema nervoso simpatico, un vasocostrittore periferico e attraverso questi meccanismi causa un aumento parossistico dei valori pressori, anche se l’associazione con un’ipertensione arteriosa stabile è rara. Il grosso problema nell’identificare questa forma di ipertensione secondaria è che è molto difficile far ammettere ai pazienti l’uso di cocaina, soprattutto se si presentano alla visita clinica accompagnati da familiari o amici. Sta quindi all’abilità del medico intuire che questo possa essere il problema e pertanto cercare di parlare con il paziente in modo estremamente riservato e indurlo ad ammettere l’utilizzo di questa sostanza.

L’assunzione di liquirizia aumenta i valori pressori attraverso il principale ingrediente attivo e cioè la glicirizzina (glicoside dell’acido glicirrizico) la quale inibisce l’enzima 11-beta-idrossi-steroido deidrossigenasi, l’enzima che converte il cortisolo in cortisone, producendo così un’eccessiva attività mineralcorticoide. La sindrome tipica causata da un eccessivo uso di liquirizia è caratterizzata da ipertensione e ipopotassiemia, tanto che è facile confonderla con un iperaldosteronismo. In realtà si tratta di una forma di “pseudoiperaldosteronismo” in quanto è caratterizzata da bassi valori sia di renina che di aldosterone.

Tra i farmaci di più largo impiego, quelli che sono più associati a ipertensione arteriosa sono gli antiflogisti non steroidei. Una meta-nalisi mostra chiaramente che l’uso prolungato di questi farmaci determina un aumento dei valori pressori di circa 5 mmHg. Infatti il blocco della ciclo-ossigenasi causato dagli antiflogisti non steroidei determina una ritenzione di sodio e acqua a livello renale e un aumento delle resistenze periferiche. Anche gli inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi-2 determinano un simile aumento dei valori pressori e perfino l’acetaminofene, che è in genere raccomandato come analgesico preferenziale, può aumentare i valori pressori delle 24 ore in pazienti con malattia coronarica. Inoltre, gli antiflogisti non steroidei possono ridurre l’efficacia di molte classi di farmaci antipertensivi, in particolare dei beta-bloccanti e degli inibitori del sistema renina-angiotensina.

I corticosteroidi possono aumentare i valori pressori, essenzialmente attraverso l’espansione di volume. L’effetto ipertensivizzante è dose-dipendente ed è più comune nei soggetti anziani e nei pazienti con storia familiare di ipertensione arteriosa.

L’uso degli anticoncezionali orali può causare ipertensione arteriosa nel 5% circa delle donne che utilizzano soprattutto estro-progestinici ad alto dosaggio (almeno 50 µg di estrogeno e 1-4 mg di progestinico). L’aumento dei valori pressori è in genere modesto, anche se sono stati descritti casi di  ipertensione severa o maligna. Alla sospensione degli estro-progestinici i valori pressori tornano nei limiti della norma, anche se è necessario sottolineare che è necessario attendere almeno 6-8 mesi. Per quanto riguarda la terapia ormonale sostitutiva in post.menopausa, l’effetto ipertensivizzante è molto modesto nelle donne normotese.