A. Bonuccelli, A. Orsini, G. Saggese

Centro Cefalee dell’Età Evolutiva, Clinica Pediatrica, AOUP

La cefalea è un disturbo molto frequente in quanto colpisce milioni di persone di qualsiasi età, sesso, razza e ceto sociale. È divenuta oggi un problema di sempre maggiore interesse  rappresentando uno dei più frequenti motivi  di consultazione medica.

La cefalea è un disturbo comune anche in età pediatrica costituendo una causa frequente di accesso al pronto soccorso e la prima causa di assenza da scuola, con circa 7-8 giorni persi in media all’anno.

Studi epidemiologici recenti hanno evidenziato che circa il 25% dei bambini soffre di cefalea, e il 40% dei bambini in età prescolare e l’80% degli adolescenti presenta almeno un episodio all’anno di mal di testa, mentre il 4,2% ne soffre per più di 10 giorni al mese.

La cefalea in età pediatrica è comunque un problema spesso sottovalutato; viene stimato che circa il 36% dei genitori non sa che il proprio figlio ne soffre. Questo può essere dovuto a vari fattori: la tendenza degli adulti a non credere al bambino che lamenta cefalea, la difficoltà del bambino in epoca pre-verbale nel descrivere in modo adeguato la sintomatologia, il fatto che nei primi anni di vita l’emicrania si presenta spesso con sintomi e segni atipici. Inoltre spesso la sintomatologia cefalalgica è preceduta dalla “sindrome periodica dell’infanzia”, insieme di disturbi accessuali e ricorrenti, per lo più di tipo algico e/o neurovegetativo che comprendono principalmente il vomito ciclico, i dolori addominali ricorrenti, i dolori agli arti, le vertigini parossistiche, che vengono considerati come equivalenti emicranici in età precoce.

Mentre l’incidenza di cefalea nei primi tre anni di vita è variabile, anche per le suddette difficoltà  nel riconoscerla, dall’età di 4 anni in poi c’è un notevole incremento della prevalenza della cefalea con due picchi di incidenza all’età di 7 e di 12-14 anni,  periodi cruciali dello sviluppo e coincidenti con l’ingresso in ambienti diversi da quello familiare (scuola, sport).

Un altro dato importante è l’ampia variabilità di fenotipi clinici con frequente sovrapposizione  tra le varie forme di cefalea, cosa che rende fondamentale il ruolo del clinico nell’atto diagnostico, che si basa a tutt’oggi fondamentalmente sulla conoscenza delle caratteristiche della cefalea secondo i criteri stabiliti della International Headache Society (IHS) e sull’esame obiettivo neurologico.

Significativi progressi sono stati realizzati infatti negli anni recenti nello studio sulla genetica della emicrania, ma non esistono ad oggi markers biologici che consentano di confermare la diagnosi che  rimane essenzialmente clinica.

Un problema in crescita…

E’ stato stimato che negli ultimi 20-30 anni l’incidenza della cefalea sia cresciuta in maniera esponenziale anche a causa del netto cambiamento nello stile di vita. È ben noto infatti che la cefalea è un disturbo multifattoriale in cui la predisposizione genetica gioca un ruolo fondamentale, su cui però agiscono fattori fisici e psichici, come disturbi del sonno, irregolarità alimentari, problemi scolastici, tensioni familiari, eccesso di attività extrascolastiche ed in particolare oggi l’uso eccessivo di videogiochi, tv, tablet e smartphone.

Un approccio specialistico…

L’importanza di un corretto inquadramento diagnostico sta essenzialmente nel differenziare le forme primarie (emicrania con e senza aura, cefalea tensiva, forme miste) (fig.1 e 2), che anche in età evolutiva hanno una netta prevalenza costituendo l’85% dei casi, dalle forme secondarie che rappresentano circa il 15% dei casi.

Le forme secondarie possono essere causate da comuni infezioni delle alte vie aeree, difetti della vista, cause dentali, traumi mentre solo una piccola percentuale,variabile dallo 0,4 al 4 %, è attribuibile a patologie intracraniche (malformazioni vascolari, trombosi venosa cerebrale, emorragia intracranica, tumore cerebrale, idrocefalo, infezioni intracraniche).

Ma quali sono i segni e i sintomi che devono far sospettare una natura organica del disturbo e richiedere quindi un approccio diagnostico adeguato per permettere una diagnosi tempestiva?

In un recente articolo (Roser et al, Neuropediatrics, 2013) vengono ribaditi 13 red flags clinici associati ad un alto rischio di patologia intracranica. I più importanti: alterazione della coscienza e/o del comportamento, aumento della circonferenza cranica, paralisi dei nervi cranici, movimenti oculari abnormi, difetti del campo visivo, sintomi neurologici focali, deficit della deambulazione e/o di crescita, pubertà precoce.

Attenzione anche…

A attacchi dolorosi intensi, di improvvisa e recente insorgenza specie se notturni o al risveglio,che seguono stimoli meccanici come tosse e bruschi movimenti della testa, variazioni improvvise nella frequenza della cefalea e progressivo incremento dell’intensità del dolore, la presenza di segni suggestivi di facomatosi, una localizzazione fissa del dolore in particolare in sede occipitale, un esordio precoce prima dei 3 anni.

L’importanza strategica di questo processo diagnostico che ci impone innanzitutto di distinguere le forme primarie dalle secondarie, svolge anche una funzione terapeutica, tranquillizzando il bambino e la famiglia e fornendo la consapevolezza di una corretta presa in carico del problema.

Dove, come e a chi rivolgersi…

Presso la Clinica Pediatrica di Pisa diretta dal Prof. Giuseppe Saggese, è attivo il Centro Cefalee della Neurologia Pediatrica, di cui è responsabile la dott.ssa Alice Bonuccelli, che  ha iniziato la propria attività da circa 30 anni. È possibile prenotare le prime visite e i controlli presso il CUP pediatrico (tel. 050/992544).

Per ogni paziente che accede presso il nostro centro viene innanzitutto effettuata una valutazione anamnestica, un esame obiettivo generale e neurologico completo ed una valutazione del grado di disabilità e intensità del dolore, basata sull’entità di compromissione delle attività scolastiche, ludiche, del ritmo sonno-veglia, dell’appetito, etc.

Sulla base di questi dati verrà impostato un iter diagnostico-terapeutico individualizzato al singolo paziente nei tempi opportuni; ciò è possibile grazie anche alla stretta collaborazione con le altre branche specialistiche della pediatria (amb. endocrinologia, adolescenza, dell’obesità, ecc) oltre che con le altre branche della medicina, in particolare il servizio di Neuroradiologia della AOUP e il servizio di NPI della Asl 5.

In assenza di segni e/o sintomi d’allarme che richiedono un rapido accesso alle indagini strumentali e se la frequenza del disturbo lo consente, il paziente viene monitorizzato tramite un diario della cefalea, formulato sulle specifiche caratteristiche e competenze del bambino. Tale diario, che deve essere compilato direttamente dal soggetto, eventualmente con l’aiuto dei genitori, è di fondamentale importanza per la diagnosi, in quanto consente di  avere elementi concreti sulla cefalea (frequenza, intensità, durata), sulla presenza di sintomi associati ed eventuali fattori scatenanti, e inoltre di monitorarne l’andamento e valutare gli effetti della terapia.

Il primo passo terapeutico, è sempre quello di consigliare un corretto stile di vita, evitare eventuali fattori scatenanti e di somministrare precocemente la terapia antidolorifica in caso di episodi di elevata intensità. La decisione di iniziare una profilassi antiemicranica verrà presa in base al grado di disabilità prodotto, valutato in base alla frequenza, durata e intensità del disturbo stesso. Chiaramente il trattamento dovrà essere adeguato al singolo paziente, tenendo ben presente che il bambino è un paziente peculiare: occorrerà quindi scegliere il farmaco più appropriato, in base anche alle indicazioni ministeriali riguardo la sicurezza ed efficacia del medicinale in queste fasce di età e ai dati della letteratura, al minimo dosaggio, informando adeguatamente il paziente e i genitori sulla scelta del farmaco e sui possibili effetti indesiderati.

Tutto ciò costituisce una premessa fondamentale per instaurare la cosiddetta “alleanza terapeutica” medico-paziente ed ottenere una buona compliance e quindi un’adeguata risposta terapeutica.

Alleanza ospedale-territorio-famiglia…

Va infine sottolineato il ruolo centrale del pediatra di famiglia che spesso per primo si trova a valutare un bambino con cefalea e che nella consapevolezza della complessità del dolore cefalalgico nel paziente pediatrico,  deve tener presente i segni clinici e i sintomi di allarme che necessitano di una valutazione diagnostica tempestiva, e che un esordio precoce, soprattutto nelle forme familiari, può rappresentare un importante fattore di rischio per la cronicità in età adulta tale da richiedere una presa in carico specialistica da parte del neurologo pediatra.

Oggi l’attenzione verso questo problema è sicuramente cresciuta sia nelle famiglie sia in ambito medico, ma occorre andare avanti nel campo della ricerca e quindi implementare le linee guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età pediatrica al fine di ottimizzare al massimo la gestione di questo importante disturbo che molto influisce sulla qualità di vita del bambino e sulle sue competenze sociali.