S. Lazzerini

Medico Odontoiatra

In questo articolo cercherò di esprimere la mia opinione sui bite, su queste placche in resina, con caratteristiche strutturali simili ma diverse, su quando e perchè utilizzarlo. Ho seguito vari corsi e congressi dove ognuno dava indicazioni ben precise, ‘’uniche”,”cum grano salis’’, la chiave di svolta per trattare dolori e disturbi vari dell’ATM con il bite e ogni volta tornavo in studio senza una linea guida compatibile con il mio modus operandi quotidiano. Ultimamente seguo le indicazioni del Dott. Daniele Manfredini, uno dei maggiori esperti a livello internazionale, sul perché e come utilizzare queste placche e da allora le mie idee ed il mio lavoro si sono semplificati.

Negli ultimi anni arrivano in studio   pazienti  inviati da colleghi di altre branche: otorino (dolori all’orecchio), ortopedico (dolori retronucali, trapezio, mal di schiena), neurologo (cefalee), che dopo varie terapie a cui non rispondono in maniera soddisfacente, chiedono un consulto ulteriore, per valutare se eventuali disordini temporomandibolari possono esserne causa o concausa. Anche la  kinesiologia, l’osteopatia  ed altre branche affini, hanno divulgato il nesso tra disturbi algici in varie sedi dell’organismo e disfunzioni ATM. Da qui si evince che le problematiche da affrontare sono molteplici.

Facciamo un passo indietro. Anatomicamente sappiamo bene come è strutturata un’articolazione temporomandibolare, con il condilo, il disco articolare, la fossa glenoidea, i ligamenti e la fossa retro discale composta da tessuto connettivo,  ben innervato e responsabile del dolore. Il dolore oro facciale però riconosce varie cause:

1) Cause infiammatorie (ad esempio sinusiti)

2) Cause vascolari (esempio emicranie)

3) Cause muscolo scheletriche (TMD)

4 ) Cause neuropatiche (es. nevralgia del trigemino)

5) Motivi idiopatici (dolore idiopatico persistente)

Si rende quindi indispensabile riuscire a fare una diagnosi differenziale tra le varie cause di dolore oro facciale per poter poi curare solo ciò che è di nostra competenza.

La American Association of Dental Research (AADR) riconosce che I disordini temporomandibolari comprendono un gruppo di condizioni muscolo-scheletriche e neuromuscolari che coinvolgono le articolazioni temporo-mandibolari (ATM), I muscoli masticatori e relativi tessuti. La diagnosi di tali patologie si basa su una accurata anamnesi (con particolare riferimento all’aspetto psicologico del paziente) e su un attento esame obiettivo. Possiamo affermare che per il 60% ci basiamo sull’anamnesi del paziente, un 30% sull’esame clinico e un 10% sulla imaging delle ATM.

I segni e i sintomi dei DTM (disordini temporo mandibolari) sono: 1) rumore articolare (i classici click), però non sempre presente, 2) limitazioni funzionali, 3) il DOLORE!!!. L’elemento principale è il dolore acuto o persistente in pazienti che spesso soffrono di dolori anche in altre sedi.  “Se un paziente non ha questo sintomo non si tratta!”. Un sintomo che interessa i muscoli masticatori, l’ATM, che può essere spontaneo o scatenato con manovre di sovraccarico e che deve  essere gestito.

Nell’anamnesi bisogna quindi valutare:

– Dettagli sulla storia del dolore

– Esordio e localizzazione

– Segni fisici associati

– Intensità

– Durata esordi e intervalli liberi

– Frequenza

– Caratteristiche del dolore

– Fattori scatenanti o aggravanti

– Fattori allevianti (se migliora con il ghiaccio è di origine muscolare)

– Dolore ad altre aree

– Esame del cavo orale e anamnesi odontoiatrica

– Terapie attuali e pregresse

Dopo l’anamnesi facciamo la palpazione dei muscoli masticatori, dei muscoli cervicali, dell’ATM ricercando il dolore “tipico”, ovvero il dolore che il paziente è abituato a sentire e che riconosce. Se palpando riesco ad evocare quel sintomo chiave, allora l’esame clinico è completo, ho intercettato l’origine vera del problema. La sofferenza prodotta dal dolore viene accentuata o diminuita dalle esperienze di vita del paziente. Nel decorso dei TMD c’è sempre un substrato psicologico.

A ciò seguirà l’auscultazione dell’Atm, l’osservazione del tragitto della mandibola nei suoi movimenti e test clinici statici e dinamici per sovraccaricare l’articolazione. Infine le Imaging come OPT, RX endorali, RM (per valutare posizione del disco articolare e liquidi infiammatori intrarticolari) e TAC. La letteratura scientifica concorda sul fatto che le altre metodiche strumentali (elettromiografia, chinesiografia, pedana stabilometrica,…) non hanno la sensibilità e la specificità tali da poter essere in grado di discriminare tra pazienti sani e quelli con TMD.Talvolta possono essere necessari esami di laboratorio per valutare situazioni reumatologiche o neurologiche o test psicometrici per valutare lo stato psicosociale.

Sempre dalla letteratura si evince che i TMD non dipendono dall’occlusione ma le mal occlusioni predispongono a tali patologie, per cui si riduce l’importanza della relazione centrica, arco gotico e conseguente riposizionamento della mandibola.

Qual è l’elemento in comune di questi pazienti con dolore “tipico”? Che cosa lo scatena e perchè ha un andamento fluttuante con periodi di piena remissione? I pazienti con dolore tipico sono  “serratori”, da distinguere nettamente dai pazienti  digrignatori. Nel serramento i muscoli non hanno mai riposo, sono sovraccaricati e si arriva velocemente (e  in maniera individuale) a quel valore soglia oltre il quale si scatena il sintomo chiave. I digrignatori si usurano i denti ma non c’è dolore  perché l’ATM è libera di muoversi. Nei serratori invece c’è invece forte contrazione muscolare accompagnata di norma da una chiusura della mandibola: tensione in posizione fissa. Tutti i pazienti TMD sono serratori, difficile che non lo siano. E la causa? Nella stragrande maggioranza dei casi la causa è lo stress, l’ansia (legata al lavoro, allo studio, a fattori personali,… ) la depressione, la qualità della vita; da qui una diagnosi che si incentra soprattutto sul colloquio con il paziente per cercare di capire l’elemento scatenante. Un colloquio che non è solo per fare una diagnosi medica da scrivere in cartella ma ha un secondo fine, molto importante, che è già terapia: rendere conscio il paziente del suo stato  di ansia, di tensione, rassicurarlo che spesso non ci sono patologie organiche gravi a monte, che il tutto lo potrà gestire  da solo e soprattutto che noi lo capiamo e lo aiuteremo. Il trattamento dovrà essere il più conservativo e reversibile possibile e si deve tener presente che i TMD possono migliorare spontaneamente nel tempo. Siccome nessuna terapia specifica si è rilevata universalmente efficace, molti trattamenti conservativi hanno dimostrato di essere almeno altrettanto efficaci nel fornire un sollievo sintomatico quanto modalità terapeutiche invasive come trattamenti ortodontici o chirurgici. I TMD non si curano: si gestiscono!

Il nostro scopo sarà duplice:

1) Tranquillizzare il paziente e allungare gli intervalli tra le fasi dolorose acute. Inoltre seguirlo nel tempo, istruendolo e motivandolo sulla gestione domiciliare dei sintomi.

2) Costruzione di un BITE, una placca occlusale che semplicemente permetta alla mandibola di muoversi anche sotto tensione, alleviando  il dolore.

Le placche occlusali possono avere varie forme e disegni però devono rispondere a dei requisiti chiave:

– Copertura totale (riduce la possibilità di movimenti dentali)

– Meglio mascellare (più facilmente gestibile, però nei pazienti che necessitano di placche non stop 24 ore quella inferiore è meno ingombrante)

– Resina dura (facilita le modifiche, lo scivolamento ma soprattutto la placca morbida aumenta il serramento (Okeson)

– Rialzo posteriore di 1-1.5 mm

– Distribuzione simmetrica dei contatti

– Bite liscio, senza guide

– Da modificare ogni 6 mesi

– Va rimosso appena passa la fase acuta.

In definitiva le placche occlusali aumentano il free-way space articolare, reclutano nuove fibre muscolari diverse da quelle con cui il paziente serra, cambiano le aree di carico ma soprattutto permettono alla mandibola di muoversi sui vari piani, in definitiva il blocco della mandibola in chiusura dettato dall’ingranaggio dei denti accompagnato da contrattura muscolare scatena il dolore.

Ci sono sempre più evidenze cliniche che la parola magica per spiegare l’efficacia clinica delle placche occlusali sia “SHIFT”(= cambiamento) e non “REPOSITIONING”(= riposizionamento).

Passiamo adesso a vedere due casi clinici completamente diversi :

Anna. Signora di 40 aa, agente immobiliare con una vita ricca di tensioni, di stress legati al lavoro. Arriva in studio per cefalee sempre più ingravescenti e costanti che la limitano nel lavoro, grosse tensioni muscolari al collo, spalle e otalgia dx. All’esame obiettivo si osserva una malocclusione con  un morso incrociato mentre alla palpazione sia dei muscoli masticatori che dell’ATM si scatena forte dolore. Non ci sono rumori articolari, né deviazioni importanti nel tragitto di apertura e chiusura della mandibola. Le imaging non ci dicono niente di particolare anzi la risposta della RM ci dice che il disco articolare è ben posizionato sia a riposo che nei movimenti e che non ci sono versamenti articolari. Ho fatto costruire un bite rigido liscio e nell’arco di pochi giorni la sintomatologia è migliorata decisamente. Dopo un uso nelle 24 ore per due mesi adesso è passata ad un uso notturno e saltuario: lo gestisce in modo autonomo.

1) Chiara. Un ragazza di 19 aa che da mesi era seguita dal centro cefalee (con tanto di farmaci) per cefalee frequenti (due volte a settimana) e di lunga durata (anche 24 ore) accompagnate da forte tensione muscolare retronucale e trapezio. Vive in continua ansia per il rendimento scolastico che comunque è eccellente: media dei voti 9.5. Ha una chiusura in I classe, lieve usura delle cuspidi, no rumori articolari né deviazioni della mandibola durante l’apertura e chiusura. La palpazione mette in evidenza una particolare sensibilità di tutti i muscoli masticatori. Da qui la progettazione di un bite liscio che ha iniziato ad utilizzare per 24 ore e dopo pochi giorni gli episodi di cefalee si sono ridotti dell’80% come intensità e durata.

Ormai non fa più uso di farmaci, gestisce il suo bite in base alla tensione che avverte. Ha imparato a conoscersi e gestirsi!