M. Mancuso, P. Moretti, U. Bonuccelli Neurologia AOUP

M. Puglioli Neuroradiologia AOUP

E. Orsitto Emergenza PS AOUP

S. Casagli Rianimazione 2 AOUP

F. Gemmi Direttore Sanitario AOUP

Nonostante i notevoli progressi compiuti nel management dell’ictus cerebri o stroke, dalla prevenzione (primaria e secondaria) alla terapia iperacuta di rivascolarizzazione nell’ictus ischemico per via  endovenosa (fibrinolisi sistemica) e\o intra-arteriosa (trombectomia e\o fibrinolisi locoregionale), esso rappresenta ancora oggi la terza causa di morte (circa il 20% nel caso di ictus ischemico, con percentuale maggiore per gli ictus emorragici) e la prima di invalidità nei paesi occidentali. In Italia abbiamo circa 200.000 ictus l’anno con circa 350-400 casi ogni 100.000 abitanti per anno.

Impatto economico: l’ictus rappresenta il 3-4% della spesa totale sanitaria nelle nazioni occidentali, ed il 35% d serve a coprire i costi dell’evento acuto. In Italia, l’ictus è “costato” circa 4 miliardi di euro solo nel 2015.

Lo stroke  è una priorità sanitaria ed umanitaria perché,  curando i pazienti con ictus in modo “organizzato” ed in aree di degenza “dedicate”, si possono ottenere minore mortalità ed esiti più lievi nei sopravvissuti. La corretta cura e prevenzione delle complicanze  dell’ictus ischemico, da parte di unità specializzate di ricovero, le Stroke Unit , composte da personale dedicato sia Medico che Infermieristico e Riabilitativo, apporta benefici in  riduzione di mortalità e  disabilità. La Stroke Unit è  una “Area geograficamente definita all’interno dell’ospedale (unità di 4-16 letti), dove opera un gruppo interdisciplinare di operatori professionali (infermieri, tecnici della riabilitazione e medici competenti in genere specialisti neurologi), dedicati alla cura delle malattie cerebrovascolari”. La struttura prevede un numero di operatori/paziente più elevato dell’ordinario, secondo i parametri attribuiti ad un modulo di tipo semi-intensivo”, la multiprofessionalità dell’équipe ,  approccio integrato medico e riabilitativo. I benefici in termini di outcome sono dimostrati: riduzione mortalità acuta del 10-20% circa,  riduzione della perdita dell’autonomia del 30%,  riduzione della durata del ricovero. Il management in Stroke Unit comporta  un abbattimento dei costi collegati all’ictus ed all’invalidità nel lungo periodo, che permette di compensare il maggior costo di gestione iniziale.

Dall’ottobre 2015 nel nuovo reparto della clinica neurologica (Edificio 30) dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP), è attiva la  “Stroke Unit”, fortemente voluta dalla Direzione AOUP e dotata di 8 letti dedicati: la struttura ha ricoverato finora circa 150 pazienti di età media 72 anni, il 18% affetto da emorragia cerebrale e il 65% da ictus ischemico. Il 28% dei pazienti con ictus ischemico sono stati sottoposti a procedura fibrinolitica e\o di trombectomia meccanica intra-arteriosa (dopo valutazione urgente nel DEA-PS, fibrinolisi nella Anestesia-Rianimazione 2 e rispettivamente trombectomia nella Neuroradiologia, tutto nell’Edificio 31) e poi trasferiti dopo breve intervallo dall’Anestesiologia alla Stroke Unit nell’adiacente Edificio 30. A fronte di una degenza media di 6.8 giorni, si è assistito ad un miglioramento medio del deficit neurologico del 33% e della riduzione della invalidità del 15%, con una mortalità decisamente bassa e pari al 5%.

Accanto agli aspetti assistenziali, la  Stroke Unit si pone come obiettivo la ricerca ed innovazione e la formazione/educazione della popolazione. Numerose sono  le collaborazioni all’interno dell’AOUP, con la USL Nord Ovest, e quelle nazionali ed internazionali ed i progetti di ricerca e gli studi clinici avviati dall’equipe neurologica che mirano ad una migliore conoscenza della patogenesi dello stroke, ed alla ricerca di nuove terapie:

– Studio con Istituto Superiore di Sanità per la valutazione comParaTiva di effIcacia della chiusura endovascolare del fOrame ovale pervio vs il trattamento medico, in pazienti con stroke criptogeNetico,(studio OPTION)

– Detection of Silent Atrial Fibrillation aFter Ischemic StrOke (SAFFO) Guided by Implantable Loop Recorder .

– Genetics of intracranial hemorrage (in collaboration with Massachusetts Hospital, Harvard)

– Studio del coinvolgimento dello stress ossidativo nella patogenesi della leucoaraiosi

– Early Recurrence and cerebral bleeding in patients with acute ischemic stroke and Atrial Fibrillation treated with direct oral anticoagulants (DOA): effect of treatment and its timing (RAF-DOA study)

– Progetto GENOMA (GENetics Of Moya-moyA) sull’epidemiologia  della Malattia Moya Moya

– Studio  internazionale per indagare la prevenzione degli eventi vascolari maggiori con Ticagrelor in confronto ad Aspirina (ASA) in pazienti con Ictus Ischemico in fase acuta o TIA (SOCRATES)

– Epidemiologia ictus genetico giovanile nell’Area Vasta Nord Ovest

– Ictus mitocondriale in Italia. Epidemiologia

– Registro nazionale endovascolare per monitoraggio procedure endovascolari  in stretta collaborazione con la Neuroradiologia

Avviata ed in fase di aggiustamento è la collaborazione con la USL Nord Ovest per la procedura intra-arteriosa e di trombectomia che vede in prima linea la Neuroradiologia interventistica sia quando la trombolisi endovenosa fallisce sia per alcuni casi specifici come prima ed unica procedura salva-cervello possibile. Altri progetti in fase d’avvio o definizione sono  con il DEA/Medicine d’Urgenza/Geriatria, con la Cardiologia,la Diabetologia,la Chirurgia Vascolare,la Riabilitazione Neurologica.

Si tratta  di creare un gruppo di lavoro multidisciplinare all’interno dell’AOUP e per tutta l’Area Vasta con l’ obiettivo di prevenire e curare lo stroke a tutte le età, perché il cervello è l’organo finale che subisce il danno, ma quest’ultimo spesso è promosso da malfunzione del cuore, malattie sistemiche come  diabete, aterosclerosi o disturbi coagulativi.

Importante è l’educazione della popolazione: sono necessarie campagne d’informazione  per raggiungere il maggior numero di persone spiegando che una mancanza anche transitoria di forza od una difficoltà del linguaggio sono sintomo di disfunzione cerebrale spesso legate ad un ictus, per cui si deve andare subito in ospedale chiamando il 118: con il codice “rosso stroke” c’è un accesso prioritario al Pronto Soccorso dove, h24, è presente un Medico dell’Emergenza  insieme al Neurologo di guardia che possono con competenza ed immediatezza valutare il quadro clinico ed attivare subito le migliori procedure, perché dopo 3-4 ore il danno è difficilmente recuperabile:  la parola d’ordine è IL TEMPO E’ CERVELLO.