R. Baglini

Cardiologo, PhD

La frammentazione meccanicistica dell’Unità Uomo in mille separate sub-unità, tipica della Medicina moderna, quale inevitabile conseguenza della progressiva sofisticazione delle tecniche clinico-farmacologico-chirurgiche, oltre che la drastica riduzione dei tempi disponibili per creare “rapport”, hanno reso l’approccio iniziale alla persona dolente sostanzialmente privo della necessaria e fondamentale ricerca di una vicinanza empatica che potenzialmente possa tradursi in varie modalità positive di relazione fra medico e paziente.

Questo aspetto non appaia secondario nella definizione dell’intervento medico, poiché varie sono le osservazioni rispetto alle potenziali ricadute favorevoli in termini di compliance alla terapia, di motivazione alla guarigione, e perfino di potenziamento degli effetti favorevoli dei farmaci oltre che degli outcome post-operatori.

In Medicina comunque non ci si può limitare alla ingannevole percezione che la comunicazione consista nel semplice trasferimento di informazioni da un recipiente (medico/operatore sanitario) a un ricevitore (paziente). Questo tipo di comunicazione “informativa” di tipo logico si rivela nella pratica clinica generalmente inutile e non in grado di creare un rapporto empatico durevole e fecondo di implicazioni favorevoli per la gestione del paziente e per il paziente nella gestione delle sue problematiche di salute. D’altra parte i Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia non annoverano tra i propri insegnamenti quello della Comunicazione, deficienza paradossale per chi dovrà divenire un operatore sanitario, quotidianamente a contatto con persone che affrontano la realtà della malattia. In particolare, i Medici non hanno accesso alle regole e alle leggi della comunicazione emotiva, la sola che, coinvolgendo la struttura interna della mente delle persone, i loro sistemi di valore consci e inconsci e i loro bisogni più profondi, è in grado potenzialmente di unire medico e paziente in un rapporto relazionale di reale valore terapeutico.

Un modello semeiologico di comunicazione efficace. Il modello di Milton Erickson ed il Metamodello

Negli anni ‘70 e ‘80 lo psichiatra e ipnotista statunitense Milton Erickson elaborava tecniche di comunicazione ipnotica che, successivamente, a causa degli straordinari risultati clinici per mezzo di queste ottenuti, sarebbero risultate oggetto di studio approfondito da parte di vari ricercatori non medici, al fine di estrarne le regole di linguaggio verbale che potessero spiegare la chiave del successo, attraverso un complesso processo di osservazione che veniva da questi stessi ricercatori definito “modellamento”. Da queste osservazioni nasceva ciò che in seguito sarebbe stato definito, probabilmente in maniera impropria, “Programmazione Neurolinguistica (PNL)”, metodologia atta a riprodurre e ‘installare” le strategie di successo messe in atto nei campi più svariati da personaggi di particolare efficienza operativa. L’approccio comunicativo di Milton Erickson realizzava ciò che all’epoca determinò una vera e propria rivoluzione copernicana nell’ambito delle modalità di induzione ed utilizzazione ipnotica, suggerendo l’utilità di una comunicazione definita “indiretta” o “permissiva”, in opposizione alle antiche tecniche direttive ed autoritarie di Freud e altri ricercatori dell’epoca. In realtà lo sforzo di Erickson culminò nel proporre un approccio comunicativo rispettoso delle esigenze emotive del “paziente” ed in grado di ottenere l’empatia ed il consenso attraverso l’utilizzazione della realtà interna dell’altro, unico riferimento che secondo Erickson può costituire il punto di contatto verso l’elaborazione di un rapporto fiduciario e terapeutico. Erickson riconobbe nell’essere umano la presenza di una Mente Inconscia a cui attribuì inestimabili potenzialità creative, a cui specificamente si rivolse al fine di sollecitare all’interno del paziente l’attivazione dei meccanismi di guarigione.

Il valore dell’approccio ericksoniano sta prevalentemente nella possibilitá di applicarlo su vasta scala nell’ambito di variegate utilizzazioni, fra le quali il rapporto Medico-Paziente risulta certamente essere una delle più interessanti e dense di possibilità operative e potenziali risultati.

Lo studio del modello del comportamento e del linguaggio ipnotico di Milton Erickson con l’estrazione delle “regole” che fanno capo alla sua efficacia, costituisce ciò che è stato definito “Metamodello”. Il Metamodello fornisce con accuratezza una serie di termini operativi di tipo funzionale ed è in grado, una volta compreso e appropriatamente utilizzato, di favorire il collegamento emotivo ovvero il cosiddetto “rapport” tra l’operatore sanitario ed il paziente dirigendo i suggerimenti e la comunicazione verso un vero e proprio livello terapeutico.

La mappa non è il territorio

La realtà esterna viene appresa da ogni singolo essere umano dopo essere stata filtrata attraverso una serie di meccanismi neurologici, sia di tipo sensoriale “esterno” (vista, udito, tatto, gusto, olfatto) che di tipo personale interno (sistemi di valori, credenze, presupposizioni ecc). Tali filtri sono diversi da persona a persona, in relazione alla “specializzazione” sensoriale che ciascuno sviluppa durante la propria esistenza o tipica di quel determinato momento, ed in relazione ai propri sistemi di credenze (anch’essi dinamicamente variabili nel tempo). L’output descrittivo della realtà “oggettuale” costituito dal linguaggio è alla fine una mera descrizione digitale di una realtà enormemente più complessa, modificata attraverso i principali meccanismi della Generalizzazione, Cancellazione e Distorsione, attuati dai filtri neurologici e psichici (fig. 1).

L’implicazione di ciò è che la realtà individuale, per come viene percepita ed esperita a livello consapevole, è diversa in maniera sostanziale da persona a persona, il che si traduce nell’aforisma tipico della PNL “la mappa non è il territorio”. La mappa individuale di ogni singolo paziente, diversa dalla realtà oggettuale (il vero territorio), è cioè diversa dalla mappa del Medico, e diversa dalla mappa di ciascun Medico che quel paziente incontrerà nella sua esistenza. Questa semplice osservazione cibernetica rende ragione di quanto difficile risulti, già dall’inizio, la corretta impostazione del rapporto relazionale Medico-Paziente. Si tratta cioè di due realtà (“mappe”) separate e diverse che trasportano indicazioni di cammino differente, a volte notevolmente differenti, in diverse posizioni nell’ambito della relazione. Generalmente l’operatore si pone su un livello “up” mentre il paziente può rimanere a lungo su un livello “down”. Il primo passo verso una comunicazione efficace e potenzialmente di livello terapeutico è quindi implicitamente responsabilità del Medico che, a fronte della persona dolente, deve essere in grado di procedere con i meccanismi comunicativi che realizzano l’empatia. Tale primo passo consiste innanzitutto nella “sospensione del giudizio” al fine di poter proseguire nella direzione della comprensione del mondo interno della persona che sta davanti. Tale sospensione del giudizio implica il mettere da parte momentaneamente il proprio sistema di valori, credenze, modelli educativi, al fine di facilitare la comprensione del mondo altrui, che costituirà la base di partenza a favore del cambiamento terapeutico. Questa particolare attitudine si pone come momento fondamentale per utilizzare il sistema di credenze e di valori dell’altro (entrare nella mappa) e poterlo successivamente guidare verso forme di comprensione reciproca ed empatia che saranno alla base del corretto rapporto terapeutico.

Il “Rapport”

Una delle strategie più potenti per creare una relazione empatica (“Rapport”), base fondamentale dell’approccio ericksoniano, è il cosiddetto “ricalco”. Ricalcare un paziente significa riprodurre durante la comunicazione i suoi modelli fisiologici e la sua esperienza interna, al fine di sincronizzare il proprio comportamento inconscio con quello del paziente stesso. Questa corrispondenza funzionale, che può arrivare fino al cosiddetto “mirroring” o rispecchiamento, tende ad agevolare la trasmissione e la comprensione di sentimenti ed informazioni e costituisce una strategia fondamentale che il Medico dovrebbe conoscere nei suoi più sottili dettagli al fine di creare e gestire in maniera corretta la relazione iniziale col paziente. Le aree principali su cui il Medico può concentrare il proprio sforzo per costruire il ponte comunicativo inconscio al fine dell’empatia, riguardano 1. la comunicazione non verbale (postura, gestualità, frequenza e profondità del respiro, tono muscolare, battito ciliare ecc), 2. la comunicazione paraverbale (volume, tono, timbro vocali, velocità dell’eloquio, pause ecc), 3. l’area verbale, ovvero le parole utilizzate dal paziente.

Da questo ultimo punto di vista un sistema molto utile a cui il medico può ricorrere durante il colloqui con il paziente è il cosiddetto “backtracking” che consiste nel ripetere i concetti principali che il paziente ha appena terminato di esprimere, utilizzando in massima parte le sue stesse parole. In questo modo il medico si rende in grado di ricalcare il mondo interno del paziente creando un sistema di mirroring truistico in cui il paziente stesso per definizione si riconosce completamente (“yes set”). Del resto le parole costituiscono l’output digitale di un complesso sistema di rappresentazione interna della realtà esterna, attraverso un processo di filtraggio neurologico per generalizzazione, cancellazione e distorsione, e rendono conto quindi, seppure ad un livello superficiale, della realtà profonda della persona, ovvero della sua mappa interna come rappresentazione unica ed irripetibile della realtà. Questa tecnica fa parte dei metodi cosiddetti di “ascolto attivo” e permette di creare immediatamente un ponte emotivo profondo che sarà utile nella prosecuzione del rapporto e soprattutto nella possibilità di guidare successivamente il paziente verso modelli comportamentali più utili al fine della sua guarigione.

I sistemi rappresentazionali

Attraverso i cinque sensi le persone decodificano i dati della realtà esterna attribuendo ad essi un significato specifico. Da questo punto di vista la decodifica sensoriale della realtà esterna si riferisce alla “rappresentazione” (sistemi rappresentazionali) della realtà stessa a cui ogni persona ha accesso attraverso un processo di relativa specializzazione per cui ciascuno tende a utilizzare prevalentemente uno o più diversi sistemi rappresentazionali isolatamente o in associazione in definite “strategie”.

Il Medico può quindi entrare più profondamente in contatto con la mappa rappresentazionale del paziente e con le sue strategie, attraverso la possibilità di cogliere l’aspetto rappresentazionale prevalente della realtà di quel singolo individuo. Uno dei modi più semplici ed eleganti per arrivare a tale comprensione ed utilizzarla nel processo di ricalco, è quello di ascoltare i predicati verbali che il paziente usa nell’esposizione dei suoi problemi. Tali predicati generalmente esprimono verbalmente il modello sensoriale a cui il paziente ricorre in quel momento per descrivere la sua realtà individuale, il suo mondo, la sua mappa. I predicati linguistici e le frasi idiomatiche spesso sono apportatori di conoscenza rappresentazionale attraverso cui il medico può ulteriormente entrare nel mondo interno del paziente al fine di “parlare la sua stessa lingua” e sviluppare un maggior grado di empatia. Gli esempi di predicati ad espressione sensoriale sono molteplici, basti pensare alle implicazioni di termini quali guardare, osservare, ombra, luce, … (predicati visivi), dire, affermare, volume, rumore … (predicati uditivi), toccare, afferrare, solido, concreto … (predicati tattili), odorare, puzzare, fragranza, essenza … (predicati olfattivi), assaporare, gusto, dolce … (predicati gustativi), o a certe frasi idiomatiche quali “dal mio punto di vista”, “chiudere un occhio”, “fare un quadro della situazione”, “muto come un pesce”, “non mi suona bene”, “voglio toccare con mano”, “sentire puzza di bruciato”,  “avere l’amaro in bocca”, ecc.

Altre metodologie per entrare a contatto col mondo sensoriale del paziente si rifanno ai movimenti oculari rapidi in alto, lateralmente o in basso che avvengono al di fuori della soglia della consapevolezza durante l’eloquio e che sono in linea di massima in relazione con l’attivazione di specifici input sensoriali “interni”. Esistono poi altri comportamenti che indirettamente fanno capo alla fisiologia rappresentazionale e che fanno parte della fisiologia soggettiva come il tipo di respiro (toracico, intermedio o addominale), la frequenza respiratoria (elevata, lenta), la postura (in avanti, eretta o indietro), la posizione della testa, ecc.

L’affinamento delle proprie capacità di osservazione e di ascolto del paziente può infine rendere il Medico in grado di studiare e capire le specifiche “strategie” emotive e sensoriali attraverso cui una persona codifica la propria sofferenza ed i propri problemi in relazione alla malattia, in modo da poter successivamente guidare il paziente verso l’utilizzo di strategie alternative che possano eliminare o ridurre drasticamente il sentito di sofferenza, le ricadute ansiogene, e le problematiche comportamentali ad esse connesse, in fiduciosa attesa degli effetti favorevoli della terapia. Naturalmente tale possibilità presuppone una comprensione profonda dei meccanismi di pensiero dell’ ”altro” ed una immedesimazione nel suo modello di mondo. Tale risultato, utilissimo ai fini dei risultati clinici, non può prescindere da un impegno personale significativo da parte del Medico nello studio e nella pratica di tecniche complesse e sofisticate, con sacrificio indubbio di una parte del proprio tempo, ma con potenziali ricadute favorevoli in termini di soddisfazione da parte del paziente, miglioramento del rapporto fiduciario e dei risultati clinici, migliore adesione alla terapia (compliance), riduzione dei sintomi di ansia e delle conseguenze ad essi correlate.

La guida

Una volta che il medico ha uniformato il suo modello di comunicazione verbale e non verbale a quello del suo interlocutore, creando con lui un solido rapporto empatico di fiducia, può “guidarlo” nella direzione che possa essere più utile alle esigenze cliniche. Ovvero il Medico si pone nella posizione e nella possibilità di poter indurre dei cambiamenti nell’altro, che siano favorevoli ad un miglioramento delle condizioni cliniche e dei sintomi, alla risoluzione o amenizzazione di comportamenti indesiderati (abitudini dietetiche, fumo, compliance alla terapia, ecc.). E’ in questa fase che, comprese le strategie e le credenze del paziente, il Medico può tentare di modificarle favorendo il cambiamento verso stili più adeguati alle esigenze di salute, attraverso processi relativamente complessi di “reframing” e modificazione strategica (fig. 2).

Il Metamodello

Il Metamodello è costituito da una serie di modelli di linguaggio il cui significato può essere considerato binario. Da un lato il metamodello può servire 1. ad individuare i meccanismi di linguaggio del paziente che, quando troppo generici e filtrati attraverso i meccanismi della generalizzazione, cancellazione e distorsione, possono nascondere realtà profonde limitanti che necessariamente devono essere svelate al fine di evidenziarle e sottoporle a reframing al fine del cambiamento e 2. per attivare una comunicazione Medico-paziente di tipo “ipnotico” (ipnosi conversazionale) ai fini del consenso e del cambiamento a fini terapeutici.

Nel primo caso vengono utilizzate domande specifiche, a seconda del tipo di filtraggio primario, per rendere piú specifici i messaggi del paziente (“chunking down”) mentre nel secondo caso, individuato il problema, si usa questo linguaggio ai fini suggestivi.

I principali meccanismi di linguaggio insiti nel Metamodello (e le loro conseguenze in termini di generalizzazione, cancellazione e distorsione) si possono cosí riassumere:

– Generalizzazioni

1. Uso dei Quantificatori Universali. I quantificatori universali sono predicati generalizzanti (tutto, ognuno, nessuno, chiunque, sempre, totalmente ecc.) o verbi ausiliari quali potere o dovere. Per esempio: “non ci si può mai fidare dei medici……” oppure “tutti dicono sempre la stessa cosa”. Questi chiari esempi di generalizzazione possono essere ridotti a concetti più specifici con opportune domande (esempio: “proprio di nessun medico, o c’è qualcuno di cui le si è fidato in passato? Che cosa accadrebbe se si fidasse di un medico?….”). I Quantificatori Universali possono essere peraltro utilizzati dal medico per generalizzare concetti e far passare messaggi che altrimenti sarebbero più difficilmente accettati dal paziente (esempio: “quando si inizia una terapia è sempre bene mettersi in condizione di rispettarne le scadenze….”).

2. Operatori Modali. Questo termine si riferisce a predicati che il paziente utilizza al fine di indicare in che modo agisca, operi, nel mondo. Tra le possibili modalità operative ci sono le seguenti: necessità, desiderio, possibilità/impossibilità, capacità/incapacità, scelta… Alcune di queste modalità operative possono limitare e impoverire le capacità decisionali del paziente. Per esempio: “non sono capace di limitare le mie abitudini alimentari…”. Il Medico può intervenire con i processi di chunking down e può utilizzare questo modello ai fini suggestivi.

3. Performative Perdute. Sono affermazioni in cui si perde l’origine causale della frase, quindi rappresentano generalizzazioni inspiegate e tendono a chiudere il paziente nella gabbia delle proprie convinzioni autolimitanti. Per esempio: “è noto che un anziano non può più avere un’attività sessuale soddisfacente…..”.

– Cancellazioni

4. Cancellazioni Semplici. Sono affermazioni che fanno uso di sostantivi generici che tendono a racchiudere un’intera classe di soggetti, presentando una certa affinità con le generalizzazioni. Per esempio: “le medicine mi fanno male……”. Medicine è un sostantivo che racchiude in sé un concetto generale cancellando l’’informazione su quale in realtà siano le medicine che fanno male a quel paziente.

5. Indici Referenziali Non Specificati. Nomi e Verbi Non Specificati. In questo caso il paziente cancella dalla frase il soggetto o l’oggetto, o usa verbi non specifici. Per esempio: “Mi hanno detto che è bene non ricoverarsi….” (chi l’ha detto?). Oppure: “quando mangio mi viene il mal di stomaco…” (Mangia che cosa, a pranzo, a cena?)

6. Cancellazioni Comparative e Superlative. Sono valutazioni fra due persone, oggetti, esperienze senza che sia specificato il termine di paragone. Per esempio: “è molto più doloroso….” (rispetto a cosa?)

– Distorsioni

7. Nominalizzazioni. Le nominalizzazioni sono predicati che derivano dalla trasformazione in nome di verbi non specifici. Ovvero sono la descrizione nominale di processi. Per esempio la parola trasformazione rappresenta una nominalizzazione che proviene dal verbo trasformare. Così come cambiamento o rilassamento ecc. Di per sé non descrivono specificamente il processo per cui il Medico dovrà sempre fare il chunking down al fine di connettersi alla realtà profonda del paziente (processo di de-nominalizzazione). D’altra parte il Medico può utilizzare le nominalizzazioni ai fini suggestivi per lasciare alla mente creativa del paziente piena libertà interpretativa.

8. Lettura del Pensiero. Questa definizione si riferisce alla presunzione del paziente di sapere in anticipo il pensiero del Medico. Per esempio: “capisco perfettamente che lei già pensa che la mia prognosi sia infausta….”

9. Causa-Effetto. Si tratta di mettere in relazione due eventi la cui relazione però potrebbe essere anche del tutto casuale. Per esempio: “da quando sono caduto dalle scale tre anni fa, sento sempre un dolore al polso sinistro…”. La replica del Medico potrebbe essere: “non ha mai sentito quel dolore prima della caduta dalle scale?….”. Questo meccanismo di linguaggio si presta bene anche a fini suggestivi avvalendosi del rapporto empatico e del rapport che si ottiene dopo il ricalco.

10. Equivalenze Complesse. Il paziente crea un nesso di causalità tra un comportamento esterno ed uno stato interno o significato. Per esempio: “quando entro in ambulatorio e vedo il dottore al telefono, capisco immediatamente che non è interessato al mio caso….”. Il chunking down può avvenire con le stesse metodologie e l’equivalenza complessa può facilmente essere usata dal medico a scopi suggestivi quando il Rapport si sia sufficientemente solidificato.

11. Presupposizioni. Le presupposizioni sono quelle implicazioni in cui assenza la frase pronunciata non avrebbe significato perché poggia la sua esistenza esattamente su quei fatti implicativi. Il paziente elabora cioè convinzioni che reputa immodificabili, su cui basa il proprio ragionamento. Per esempio, “sono convinto che questa malattia avrà un decorso rapido e sfavorevole, proprio come è accaduto a mia sorella…..”. Il presupposto di questa frase è che ci sia o ci sia stata una sorella, che questa abbia avuto o abbia una malattia equivalente e che questa malattia abbia avuto un decorso peggiorativo rapido. Su questo presupposto il paziente basa la sua convinzione che la stessa cosa accadrà anche a lui. Oltre al chunking down, il Medico può utilizzare il meccanismo della presupposizione o dell’implicazione come una assai potente forma di comunicazione terapeutica.

Oltre a questi meccanismi di linguaggio, e associati con questi, nel momento in cui il Medico si appresti a manovre suggestive, ne esistono altri, di cui uno dei più potenti e affascinanti è la Metafora, veicolo di suggerimenti e simbolismi velati, che possono potentemente agire nel senso del cambiamento e del benessere.

Conclusioni

Pur con una breve e parziale review di uno dei possibili approcci alla comunicazione Medico-Paziente, risulta evidente e chiara la complessità della relazione comunicativa (che spesso è molto più importante del contenuto almeno nelle fasi iniziali) e come questa potenzialmente costituisca un tema di principale interesse per chiunque voglia cimentarsi nella difficile arte della Medicina clinica, arte che poggia le sue basi su modelli scientifici multifattoriali, di cui a buon diritto fa parte la Comunicazione, a sua volta costruita sulla base di competenze multiple, di tipo cibernetico, linguistico, neurologico e matematico. Questo campo del sapere dovrebbe a buon diritto entrare a far parte della formazione medica fin dai tempi degli studi universitari e a maggior ragione nei tempi della pratica clinica come materia in continua evoluzione e fonte di aggiornamento.