G. Saggese – C. Angelucci

Clinica Pediatrica, Dip. Medicina Clinica e Sperimentale – Università di Pisa

L’incremento delle cosiddette “patologie croniche non trasmissibili”

a cui stiamo assistendo negli ultimi anni, quali la patologia cardiovascolare (48%), neoplastica (21%), le patologie respiratorie croniche (12%), il diabete (3.2%), sta portando sempre maggiore attenzione sulla finestra temporale dei “primi 1000 giorni di vita” dell’individuo, dal concepimento al compimento del secondo anno di età, come target su cui investire, in termini di prevenzione, per il benessere dell’adulto di domani.

La nutrizione nelle prime fasi della vita ha un impatto determinante sulla salute negli anni a venire in quanto condiziona crescita, sviluppo cognitivo, maturazione del sistema immunitario, composizione del microbiota intestinale. Il rischio di sviluppare malattie non è determinato solo da fattori genetici, ma dipende sensibilmente dall’ambiente e in particolare dalla nutrizione. Difatti, un regime nutrizionale carenziale o inadeguato può causare variazioni nell’espressione genica con relativi adattamenti che potrebbero essere trasmessi alle generazioni future. 

Il medico ed epidemiologo David Barker, già nei primi anni del secolo scorso, aveva postulato la “fetal programming hypothesis”, osservando che la carenza di determinati nutrienti nelle prime fasi di vita potesse essere associata ad una maggior incidenza di patologie in età adulta.

L’ipotesi di Barker, inizialmente contestata, viene oggigiorno universalmente accettata, rappresentando la pietra miliare di un affascinante e vasto campo di ricerca noto con l’acronimo anglosassone DOHaD (Developmental Origin of Health and Disease).

Lo sviluppo dell’individuo, infatti, non è influenzato soltanto dal proprio patrimonio genetico, ma è condizionato anche dall’interazione con fattori ambientali. A tal proposito, sempre più consistente è il valore dell’epigenetica, ovvero lo studio dei meccanismi, indotti dall’ambiente, responsabili di cambiamenti ereditabili nell’espressione del genoma, senza alcuna modificazione della sequenza del DNA,

La capacità di modulare in tal senso l’espressione del DNA è una caratterista emergente di sempre più numerosi agenti, sia epigenotossici (quali inquinamento ambientale, fumo, alcool, caffè) che non (es. alimentazione, attività fisica).

Lo sviluppo del bambino (Early Child Development) è dunque la risultante dell’interazione tra le caratteristiche biologiche individuali e l’ambiente in cui nasce, vive e cresce. Da un punto di vista operativo il termine anglosassone Early Child Development si riferisce a strategie preventive per garantire espansione delle abilità fisiche, cognitive, psicologiche e socio-emozionali che portano a una maggiore competenza, autonomia e indipendenza. Risulta pertanto imperativo individuare fattori di rischio biologico e contestuali di tale periodo, compresa la vita intrauterina, e le aree di intervento, distinte per età, su cui focalizzare un’attenzione preventiva.

EPOCA PRE-CONCEZIONALE E GRAVIDANZA

I fattori sui quali concentrare maggior attenzione prima del concepimento e durante la gravidanza riguardano prevalentemente lo stato di salute dei futuri genitori, in particolare della futura mamma. Come ben noto, l’età materna > 35 anni rappresenta un importante elemento per ciò che concerne il rischio abortivo e malformativo del feto. Fondamentale  anche lo stato nutrizionale della neo mamma, sia in termini di sovrappeso (un BMI ≥ 30 si associa a numerose complicanze, quali diabete gestazionale, basso peso alla nascita, macrosomia, preeclampsia e sovrappeso, obesità, iperinsulinemia, sindrome metabolica del bambino, ecc.) che di dieta equilibrata nei macro- e nei micronutrienti (acido folico, ferro, vitamine e minerali). Anche l’esposizione ai fattori epigenotossici (fumo, alcool, caffè) è un elemento di cui tener conto nel “bilancio di salute” della futura madre; l’esclusione di questi dalle abitudini di vita deve essere una prerogativa fondamentale della strategia del medico di fronte ad una donna che desideri una gravidanza.

I PRIMI 24 MESI DI VITA

Negli ultimi decenni, in Italia come nel resto del mondo industrializzato, il numero di bambini con problemi di peso è costantemente aumentato tanto che i bimbi in sovrappeso sono praticamente duplicati negli ultimi 20 anni. L’obesità infantile è il risultato di un bilancio energetico positivo protratto nel tempo; in pratica si introducono per molto tempo più calorie di quante se ne consumano. Si può parlare di obesità quando il peso di un bambino supera del 20% il peso ideale (in base al sesso e all’altezza), di sovrappeso se lo supera del 10-20%. In certi casi si parla di super-obesi: sono quei bambini il cui peso supera del 40% i valori normali. In Italia, ogni cento bambini della classe terza elementare 24 sono in sovrappeso e 12 obesi.

La promozione di una corretta alimentazione nel bambino rappresenta pertanto un elemento cardine della strategia preventiva dei “1000 giorni”. Il concetto di nutrizione è multidisciplinare e deve essere integrato con applicazioni pratiche di educazione alimentare al fine di promuovere uno stato di salute ottimale. L’allattamento al seno, possibilmente esclusivo fino al sesto mese di vita del bambino, deve esser fortemente incoraggiato. Rappresenta, infatti, l’alimento più nutriente e maggiormente protettivo non solo nei confronti delle infezioni, ma anche verso obesità, ipertensione e patologie neoplastiche. Dallo svezzamento in avanti, l’adesione ad una dieta di tipo mediterraneo (inserita dal 2010 nel patrimonio culturale immateriale dell’Umanità dal Comitato Intergovernativo dell’UNESCO) si associa anche nel bambino ad una riduzione del rischio delle patologie croniche non trasmissibili. Nei nuovi LARN del 2014, oltre alla raccomandazione al mantenimento di un elevato apporto lipidico fino al 2° anno di vita e la riduzione della percentuale di zuccheri a rapido assorbimento, viene confermata la raccomandazione ad un’importante riduzione della quota proteica durante tutto il periodo che va dai 6 mesi ai 24 mesi di vita, anche in relazione al rischio di early adiposity rebound per assunzioni superiori al 15% dell’energia totale. Un’iperalimentazione nei primi due anni di vita oltre a causare un aumento di volume delle cellule adipose, determina anche un aumento del loro numero; da adulti, pertanto, si avrà una maggiore predisposizione all’obesità ed una difficoltà a scendere di peso o a mantenerlo nei limiti, perché sarà possibile ridurre le dimensioni delle cellule, ma non sarà possibile eliminarle. Intervenire durante l’età evolutiva è, quindi, di fondamentale importanza, perché ci dà la garanzia di risultati migliori e duraturi. I bambini in sovrappeso hanno un rischio notevolmente maggiore di diventare degli adulti obesi e di soffrire, nel loro futuro, delle tipiche complicanze derivanti dall’obesità come il diabete, l’ipertensione, le malattie cardiocircolatorie, i calcoli biliari, l’artrosi e alcuni tipi di tumore (patologie tanto più frequenti quanto più precoce è l’obesità).

Responsabilità del pediatra è dunque l’aggiornamento continuo in campo nutrizionale. Il compito è quello di verificare nel tempo le abitudini alimentari dei pazienti, coinvolgendo attivamente i genitori ed esplicando con chiarezza i rischi a breve e a lungo termine che può comportare un’alimentazione non adeguata. E’ da sfatare la convinzione generale che un bambino diventa obeso solo perché mangia troppo; non sempre infatti, un bambino “cicciotello” è necessariamente un “mangione”; più frequentemente capita che egli preferisca cibi molto calorici, ricchi di zuccheri e grassi, associati a bevande dolci.

Accanto ad una corretta nutrizione, fondamentale è l’attività fisica che, secondo le raccomandazioni internazionali, dovrebbe essere di almeno 60 minuti al giorno. E’ opportuno abituare il bambino a praticare attività fisiche e sportive (uso della bicicletta, corsa podistica, gioco del calcio, alcune attività di palestra); è importante che questa scelta diventi per il bambino un’attività costante e serva a limitare le attività sedentarie come il dannoso stazionamento davanti alla televisione e l’uso eccessivo del computer. A tal proposito, le azioni da sostenere per la promozione di uno stile di vita dinamico sono: 1) l’incoraggiamento alla creazione e predisposizione di ambienti urbani e sociali favorevoli, come aree gioco, politiche del traffico, agevolazioni al credito per l’acquisto di biciclette e dispositivi di protezione; 2) la riduzione del comportamento sedentario, spesso attribuibile all’uso di strumenti digitali e TV, il cui utilizzo non dovrebbe essere superiore alle 2 ore giornaliere; 3) l’accrescimento della consapevolezza dell’importanza dell’attività fisica nel mantenimento dello stato di benessere.

Qui le grandi responsabilità che devono investire il pediatra, i caregiver, le istituzioni e le politiche socio-sanitarie nel promuovere buone pratiche nelle fasi precoci di sviluppo del bambino, per le quali vi è evidenza di efficacia.