M. Taddei, Direttore U.O. Medicina IV SSN AOUP

S. Mechelli, Dirigente medico U.O. Medicina IV SSN AOUP

L’anemia è una delle problematiche ematologiche di più frequente riscontro in età avanzata (> 65 anni) e la sua prevalenza aumenta con ogni decade, sia nei maschi che nelle femmine (circa 30% nella popolazione ultrasessantacinquenni; 45% nella popolazione ultraottantacinquenne).

L’anemia ha un impatto importante sulla qualità di vita del soggetto poiché può ridurre significativamente l’autosufficienza, rendendo il soggetto fragile.

E’ un problema sottostimato e sottotrattato tanto da avere un risvolto considerevole sulla salute, sui costi e sulla qualità di vita.

I sintomi sono aspecifici e spesso misconosciuti, rappresentati da astenia, riduzione delle capacità cognitive, maggiore facilità alle cadute, dispnea; sintomi presenti in altre patologie dell’anziano.

L’eziologia nei soggetti anziani è spesso multifattoriale: carenziale, dadisordinecronico, daridottaproduzione midollare, da neoplasie. Nella pratica clinica in medicina interna le anemie carenziali rappresentano una percentuale rilevante come causa di ricovero e prolungamento della degenza ospedaliera.

Le anemie carenziali

Le carenze più frequenti sono quelle di ferro, vitamina B12 ed acido folico.

– Carenza marziale:
La causa più frequente è rappresen- tata dalla perdita, che per la maggioranza dei casi avviene nel tratto gastroenterico e del tratto urinario. Nell’anziano è possibile che la carenza di ferro possa derivare da un ridotto apporto alimentare (dieta non adeguata) o da un ridotto assorbimento.

Nella diagnosi precoce sono impor- tanti pochi esami mirati: es. emocromo, il dosaggio della ferritina che rapprersenta il test principe. Ferritina ridotta, anemia microcitica, sideremia ridotta e transferrina aumentata sono le alterazioni ematochimici tipiche dell’anemia sideropenica.

– Carenza di vitamina B12 e folati:
La caratteristica clinica di questa carenza è rappresentata dall’aumento delle dimensioni delle degli eritrociti (MCV: volume corpuscolare medio). Si parla di Anemia Megaloblastica.

Vitamina B12

La vitamina B12 è presente nella carne e nei cibi a base di proteine animali. Il suo assorbimento è complesso; avviene nella parte terminale dell’ileo e richiede la presenza del fattore intrinseco, un prodotto di secrezione specifico delle cellule parietali della mucosa gastrica, indispensabile per il trasporto attraverso la mucosa intestinale.

La carenza di B12 è essenzialmente dovuta ad una riduzione dell’assorbimento che può essere causata da diversi fattori.

Spesso è relata ad un quadro di gastrite con perdita di secrezione del fattore intrinseco (anemia perniciosa).

I siti di assorbimento dell’ileo possono essere congenitamente assenti o essere distrutti a causa di enterite infiammatoria regionale o in seguito a resezione chirurgica. Cause meno comuni di ridotto assorbimento di B12 includono la pancreatite cronica, le sindromi di malassorbimento, certi farmaci (p. es., i chelanti orali del calcio, l’acido aminosalicilico, le biguanidi).

Altre cause di deficit di B12 sono rappresentate da:
– inadeguato apporto (di solito nei vegetariani)

-aumentato metabolismo della B12 come avviene nell’ipertiroidismo protratto
Nella maggior parte dei casi l’ane- mia si sviluppa in modo subdolo e progressivo in concomitanza con l’esaurimento dei depositi epatici di B12.

Per tale motivo l’anemia è spesso più pronunciata di quello che i sin- tomi indicano. Può essere riscontrata splenomegalia e epatomegalia. Possono concomitare diverse manifestazioni a carico del tratto GI, tra cui anoressia, stipsi intermittente con diarrea e dolore addominale diffuso. La glossite, descritta di solito come “bruciore della lingua”, può essere un sintomo precoce. È frequente un considerevole calo ponderale. Un raro segno è la febbre di n.d.d., che risponde prontamente al trattamento con B12. L’interessamento neurologico può essere presente anche in assenza di anemia. Questo si verifica più spesso nei pazienti al di sopra dei 60 anni di età. Le lesioni dei nervi periferici precedono di solito quelle midollari. I sintomi neurologici di solito compaiono prima delle anomalie ematologiche (o sono presenti quando queste mancano, soprattutto se è stato assunto acido folico).

L’anemia è macrocitica, con MCV > 100 fl. La bilirubinemia sierica indiretta può essere elevata a causa dell’eritropoiesi inefficace e della sopravvivenza accorciata dei GR. Di solito l’LDH è molto elevata, il che indica l’inefficacia dell’ematopoiesi e l’aumentata emolisi. La ferritina sierica è di solito aumentata (> 300 ng/ml), compatibile con emolisi.

Il dosaggio della Vitamina B12 ne rivela il deficit.

Una volta accertata la carenza è necessario trovare la causa (ricerca anticorpi contro le cellule parietali gastriche, anticorpi contro fattore intrinseco).

Folati
Anche i folati, al pari della vitamina B12, nella loro forma attiva sono coinvolti nei processi di sintesi del DNA. L’uomo non li sintetizza e deve assumere con gli alimenti il suo fabbisogno giornaliero di circa 100 μg. Come per la B12 la carenza può derivare da problemi di as- sorbimento ma la principali cause sono da riscontrarsi nell’etilismo, le malattie epatiche ad esso connesse oltre che a carenze nutrizionali frequenti nell’anziano.
Anche in questo caso fondamentale è il dosaggio dell’acido folico.
Gli esami strumentali necessari nell’inquadramento diagnostico delle anemie carenziali sono i seguenti: l’ecografia dell’addome e l’endo- scopia del tratto digerente (EGDS e/o colonscopia).

Terapia:
• carenza di ferro: terapia marziale ev o per os.
Se il paziente è ricoverato in regime ordinario o DH può essere sottoposto a terapia di reintegro dei depositi con Ferro Saccarato ev con carico 2 fiale per il giorno uno ed eventualmente da ripetere dopo 7 gg e poi terapia per os per almeno 5-6 mesi, associando Folina per os con controllo successivo di esame emocromo e ferritina.
• carenza di Vit B12 e/o folati : tera- pia sostitutiva im o per os.
Se il paziente è ricoverato in regime ordinario o DH può essere sottoposto a terapia di reintegro dei depo- siti con carico di Vit B12 im 5000 U per 1 giorno poi da 1000 per altri 4 gg e poi 1 volta alla settimana per almeno 3 mesi con controllo successivo di esame emocromo, Vit B12 e folati.