M.F. Tutera, R. Consolini U.O. Pediatria – AOUP

P. Biver, A. Boldrini U.O.Neonatologia – AOUP

L. Vatteroni U.O.Virologia – AOUP

S. Fortunato, F. Menichetti U.O.Malattie Infettive – AOUP

Nel mondo, nel 2015, secondo le stime del programma congiunto delle Nazioni Unite su HIV/AIDS (UNAIDS), vivono circa 37 milioni di persone con infezione da HIV/AIDS. Di queste, 1,8 milioni ha un’età inferiore a 15 anni, e circa il 66% vive nell’Africa Sub-Sahariana.

Si calcola che, a livello globale, nell’ultimo anno, nella popolazione pediatrica ci siano stati 150.000 nuovi casi di infezione da HIV. Sebbene si possa notare una significativa riduzione rispetto ai 490.000 nuovi casi pediatrici registrati nel 2000, il numero di nuovi bambini infettati con HIV rimane inaccettabilmente alto. Oltre il 90% dei bambini con infezione da HIV contrae l’infezione dalla madre per via verticale.

La prevenzione della trasmissione dell’infezione da HIV da madre a feto rappresenta pertanto il punto cardine per il contenimento dei nuovi casi pediatrici di infezione da HIV. La gestione del paziente con infezione da HIV/AIDS, così come la prevenzione dell’infezione per via verticale è demandata a centri specialistici. Presso la Clinica Pediatrica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana è attivo il Servizio di Immunologia Clinica e di Laboratorio di cui è responsabile la Prof.ssa Rita Consolini. Il Servizio si occupa di Immunodeficienze Primitive e Secondarie; nell’ambito di quest’ultime, acquisisce importanza preminente la gestione della terapia e della prevenzione dell’infezione da HIV. La gestione della infezione da HIV, per le relative possibili coinfezioni e comorbosità e gli eventuali effetti collaterali della highly active antiretroviral therapy (HAART) individua nel pediatria con profilo specialistico a carattere immunologico il coordinatore di una sorveglianza multisciplinare del paziente.

La precoce identificazione delle donne gravide affette da HIV attraverso lo screening universale, l’assunzione della terapia antiretrovirale in gravidanza e la somministrazione della profilassi antiretrovirale al neonato rappresentano i cardini delle nuove linee guida di prevenzione della trasmissione verticale dell’infezione da HIV, che comprendono inoltre una corretta gestione dell’espletamento del parto e l’adozione dell’allattamento artificiale esclusivo.

Il Servizio di Immunologia della Clinica Pediatrica segue annualmente circa 10 nuovi nati da madre con infezione da HIV. Si tratta prevalentemente di figli di genitori stranieri (70% dei casi) provenienti dall’Africa Sub-Sahriana o dall’Europa dell’EST, concordanti per l’infezione da HIV in circa il 50% dei casi. Nel 20% dei casi le gestanti hanno scoperto il proprio stato di infezione in occasione degli esami di screening eseguiti nel primo trimestre di gravidanza. Una coinfezione da HBV è stata osservata nel 30% dei casi. Circa il 60% di questi bambini è nato da parto vaginale, che, in accordo ai criteri della Società Italiana di Ginecologia-Ostetrica (SIGO-HIV 2011), é praticato solo nelle donne HIV+ in terapia HAART e con HIV RNA non rilevabile durante la gravidanza. Solo nel 40% dei casi, secondo i criteri indicati nelle linee guida, è stata praticata una infusione intrapartum di un inibitore nucleosidico antiretrovirale (zidovudina). Tutti i neonati valutati nell’ultimo anno sono nati a termine, con un peso adeguato per l’età gestazionale e sono stati alimentati esclusivamente con latte formulato. A tal proposito si puntualizza che, in Italia è prevista per legge un’esenzione che consente di ottenere gratuitamente la fornitura necessaria di latte artificiale fino al sesto mese di vita del bambino.

Dopo un’attenta valutazione dello stato immuno-virologico della gestante, effettuata dall’infettivologo, tutti i nati hanno ricevuto profilassi antiretrovirale. Nella fattispecie, tutti i neonati esaminati hanno ricevuto il solo inibitore nucleosidico della trascrittasi inversa (zidovudina) per os per le prime 6 settimane di vita.

Nei casi a rischio per scarsa compliance la zidovudina è stata somministrata due volte al giorno (a fronte delle quattro previste), garantendo il mantenimento del dosaggio previsto dalle linee guida (Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1 del 17 Dicembre 2015).

La terapia è stata ben tollerata in quasi la totalità dei pazienti. Per la tossicità midollare sulla serie eritroide è stato necessario effettuare terapia con eritropoietina solo in rari casi di profonda anemizzazione. Il Servizio di Immunologia Clinica e di Laboratorio della Clinica Pediatrica ha partecipato, nell’ambito di un network europeo, a uno studio volto ad evidenziare eventuali segni clinici o di laboratorio di tossicità mitocondriale, nei nati da madre con infezione da HIV sottoposti a profilassi con zidovudina. In nessun paziente della nostra coorte sono stati rilevate manifestazioni ascrivibili a tale tossicità. La determinazione di HIV-RNA è stata eseguita, fra la nascita ed i 14 giorni di vita, ad un’età compresa fra uno e due mesi, fra i quattro e i sei mesi di vita. È di prossima introduzione il test HIV-DNA. L’esclusione della trasmissione dell’infezione in bambini è stata posta in presenza di due test virologici negativi, che si è verificata nel 100% dei casi. Il tasso di trasmissione materno-fetale dell’infezione da HIV, basata sulla positività di due test virologici, risulta essere pari a zero nella coorte dei pazienti esaminati. In accordo con quanto riportato dalle stime nazionali abbiamo osservato un abbattimento del “rate trasmission” (pari al 12-14% prima dell’introduzione del protocollo di profilassi). A completamento, dopo i 18 mesi di vita, é eseguita la ricerca di anticorpi anti-HIV, al fine escluderne la produzione autoctona da parte del paziente. Questo risultato rappresenta una soddisfacente testimonianza dell’efficacia della strategia di prevenzione, effettuate nell’ambito della Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, attraverso il lavoro congiunto e coordinato con i colleghi Infettivologi, Ginecologi, Neonatologi e Virologi.

Accanto agli aspetti assistenziali, il Servizio di Immunologia si pone come obiettivo la ricerca e l’aggiornamento continuo dei programmi di prevenzione, oltre che la formazione/educazione della popolazione.

E’ opportuno ricordare come, tra la popolazione pediatrica rivesta un ruolo molto importante la prevenzione dei comportamenti a rischio tra gli adolescenti, che possono sia nel breve che nel lungo periodo mettere in pericolo la salute fisica e il benessere psicosociale dell’individuo. Tra questi, il comportamento sessuale precoce e non protetto ne rappresenta uno dei più rilevanti, in quanto veicolo principale dell’infezione da HIV tra gli adolescenti.

Questo obiettivo al pari dell’eradicazione del “sommerso” (cioè di quei soggetti inconsapevoli del proprio stato d’infezione che ritardano o non eseguono il test), rappresentano i cardini che sottendono la lotta per l’eradicazione dell’infezione.