C. Frittelli, G. Gambaccini,

M.R. Maluccio, C. Pecori, C. Rossi, R. Galli

U.O.C. Neurofisiopat., P.O. “F. Lotti” – Pontedera,

Area Omogenea Pat. Cerebro e Cardio Vascolari,

Dip. Specialità Mediche, ASL Toscana Nord-Ovest

Frequente emergenza neurologica, lo stato di male epilettico si configura come una crisi epilettica  prolungata o più crisi ravvicinate che non consentano un sufficiente recupero tra un evento epilettico e il successivo; ha una incidenza annuale intorno a 20 -30 casi/100000 con una mortalità complessiva che si aggira intorno al 20%.

Nel corso degli anni molteplici sono state le definizioni di stato di male epilettico della Lega Internazionale contro L’Epilessia (ILAE); la definizione più recente proposta dalla task force dell’ILAE prevede la distinzione di due tempi “critici”, il primo (t1) che consente di deficinire la crisi come eccessivamente prolungata (e quindi determinante stato di male epilettico), di 5 minuti; il secondo (t2) che identifica il momento a partire dal quale si verificano molto probabilmente danni cerebrali (generalmente oltre 30 minuti).

La maggiore parte dei casi di stato epilettico si verifica in pazienti che non hanno diagnosi di epilessia nota; nei casi in cui invece lo stato di male si verifica in un soggetto epilettico, generalmente tende a manifestarsi all’inizio nel corso dell’epilessia, molto spesso costituendo la prima o la seconda crisi non provocata (65% dei casi); lo stato di male epilettico inoltre aumenta di 3 volte il rischio di crisi successive.

L’eziologia di uno stato epilettico nel soggetto adulto spesso distingue tra fattori acuti e cronici; lo stato di male sintomatico acuto è generalmente il più frequente e tende ad associarsi a tassi di mortalità e di morbilità maggiori rispetto alla eziologia cronica. Tra le cause in acuto, l’ictus rappresenta la più frequente (tab 1).

Tab 1: Principali cause di stato di male epilettico

Nel tentativo di predire la mortalità da stato epilettico è ad ora in fase di studio uno score, denominato STESS (status epilepticus severity score) che include diverse variabili al momento della presentazione quali livello di coscienza, tipo di crisi, età del paziente, storia di epilessia.

Lo stato di male può presentarsi in diverse forme: convulsivo, non convulsivo ed elettrico. La forma convulsiva include movimenti tonici, clonici o tonico clonici agli arti; ci sono vari tipi di stato di male non convulsivo che includono variazioni comportamentali o cognitive in assenza di evidenti manifestazioni motorie.

Il trattamento dello stato di male epilettico spesso inizia prima dell’arrivo del soggetto al pronto soccorso, dal momento che gli studi hanno dimostrato che le terapie di prima risolvono lo stato di male nel 60% dei casi se iniziate entro i 30 minuti dall’insorgenza della manifestazione epilettica, mentre con il passare del tempo decresce la risposta alle terapie di prima linea; per tale motivo la terapia d’attacco include le benzodiazepine (lorazepam e diazepam, nel bambino anche midazolam oro buccale o diazepam endorettale).

All’arrivo del paziente in pronto soccorso  vi è necessità di stabilizzare il paziente anche dal punto di vista metabolico (acidosi metabolica) fornendo adeguata ossigenazione, glucosio e talora tiamina ev.

Oltre alle benzodiazepine, terapia di prima linea secondo le evidenze scientifiche continua ad essere la fenitoina, a dosaggio di 20 mg/kg con possibilità di un secondo bolo di 5-10 mg/kg in caso di mancata risposta alla dose iniziale; acido valproico, fenobarbital, levetiracetam e più recentemente lacosamide costituiscon o terapie di seconda linea che vengono correntemente associate nelle forme refrattarie a lorazepam e fenitoina prima di procedere con i farmaci anestetici.

E’ partito nel 2015 l’arruolamento di casi di stato di male epilettico in un trial  randomizzato e in cieco denominato ESET (estabilished Status Epilepticus tratment trial) al fine di indirizzare la scelta farmacologica confrontando fenitoina, acido valproico e levetiracetam nei casi refrattari alle benzodiazepine.

Nei casi refrattari alla terapia di prima e di seconda linea vi è necessità di passare a terapie di terza linea che appartengono alla classe degli anestetici, principalmente midazolam e propofol, mentreil pentobarbital viene generalmente riservato ai casi refrattari ai questi due farmaci. In tali casi refrattari, il dosaggio viene calibrato con il monitoraggio EEG, nonostante ad oggi non vi siano indicazioni precise  sul grado di soppressione elettrografica o durata ottimale del trattamento; la pratica comune consiste nell’ottenere una burst suppression elettrografica (1-2 secondi di burst di attività cerebrale intervallati da 10 secondi di soppressione del segnale di fondo) continuativamente per 24-48 ore, prima di alleggerire la sedazione.