C. Marcocci, E. Vignali

Dip. Medicina Clinica e Sperimentale Univ. Pisa – Endocrinologia 2 – AOUP

L’osteoporosi rappresenta una malattia di rilevanza sociale. La sua incidenza aumenta con l’età fino a raggiungere il massimo nell’ottava decade di vita. In Italia circa 3,5 milioni di donne ed 1 milione di uomini sono affetti da osteoporosi.

L’osteoporosi è una malattia dello scheletro caratterizzata da una compromissione della resistenza dell’osso con conseguente aumento del rischio di fratture. La resistenza ossea ai traumi riflette l’integrazione di due aspetti principali: la densità ossea (bone mineral density; BMD) valutata mediante l’esame densitometrico (densitometria a raggi X, e la qualità dell’osso, rappresentata dalla geometria, la microstruttura, il turnover, la composizione cristallina e organica della matrice, la cui valutazione non è ancora entrata nella pratica clinica.

Le fratture da fragilità avvengono per traumi considerati a bassa energia. I traumi a bassa energia sono generalmente rappresentati da cadute accidentali dalla posizione eretta o per semplici attività della vita quotidiana. Nel caso delle cadute, la probabilità di frattura dipende dalle caratteristiche della caduta, dalla efficacia delle reazioni protettive e dalla possibile attenuazione dell’energia del trauma mediata dallo spessore dei tessuti molli.

La patogenesi della frattura deve quindi tenere conto dei molteplici fattori che influenzano sia resistenza ossea sia la frequenza e il tipo di trauma. Il rischio di frattura osteoporotica è determinato da una combinazione di fattori che agiscono prevalentemente attraverso una riduzione della BMD e altri fattori parzialmente o totalmente indipendenti dalla BMD. La distinzione non è ovviamente rigida e molti fattori di rischio agiscono con più meccanismi contemporaneamente. Sebbene la densitometria ossea rimanga un elemento centrale nella valutazione del rischio di frattura, l’accuratezza della previsione del rischio migliora prendendo quindi in considerazione altri indici facilmente misurabili (tabella 1).

Per calcolare il rischio di frattura sono stati sviluppati diversi algoritmi (carte del rischio) e il più ampiamente utilizzato è il frax®. (https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=it). La valutazione integrata della BMD e dei più importanti fattori di rischio clinici consente una stima più accurata del rischio di fratture da fragilità nel medio termine (5-10 anni successivi), e l’identificazione di soggetti in cui un trattamento farmacologico è più appropriato. In Italia per superare alcuni limiti del FRAX, è stato quindi sviluppato il DeFRA, (https://defra-osteoporosi.it/) un algoritmo derivato dal FRAX che si basa sui dati relativi al rischio di frattura della popolazione italiana e stratifica in modo più accurato alcune delle variabili già presenti nel FRAX (es. sede e numero delle pregresse fratture, comorbilità), allo scopo di migliorare la predittività del rischio di frattura. Poiché la maggior parte delle fratture osteoporotiche sono conseguenti alle cadute, è importante valutare i fattori di rischio per la caduta: frequenza delle cadute, debolezza muscolare, farmaci utilizzati per altre patologie, l’equilibrio e l’acuità visiva.

La prevenzione comincia fin dall’età infantile attraverso misure dietetiche (adeguato apporto di calcio, di proteine e di vitamina D) e comportamentali atte a consentire il raggiungimento del picco di massa ossea geneticamente determinato. Nell’età adulta  la prevenzione dell’osteoporosi continua attuando tutte le misure tese ad impedire o rallentare la comparsa dell’osteoporosi: riconoscere precocemente quelle patologie che portano ad una fragilità ossea e  eliminare i fattori di rischio modificabili (fumo, abuso di alcool, rischi ambientali di cadute).

Per trattamento si intendono invece i provvedimenti rivolti ai soggetti osteoporotici, con o senza fratture preesistenti, ad elevato rischio di prima o ulteriore frattura.

Il trattamento dell’osteoporosi deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura.

Prima di iniziare il trattamento, i pazienti devono essere valutati per escludere le cause secondarie di osteoporosi e dovrebbero eseguire una densitometria ossea per la stima della BMD.

I valori del T-score della BMD, sono stati utilizzati dalla OMS per stabilire soglie diagnostiche (presenza di osteoporosi per T-score < -2.5) e non appare accettabile utilizzare la sola soglia diagnostica ai fini della identificazione della soglia di intervento. Come già spiegato sopra infatti il rischio di frattura, espresso solo dal dato densitometrico, ignora altri importanti fattori che concorrono a determinare il rischio fratturativo.  Fattori di rischio come la storia di precedenti fratture osteoporotiche o il trattamento cortisonico protratto (>3 mesi) con dosi > 5 mg/die, prednisone equivalenti (tabella 1), sono associati ad un rischio di frattura così elevato che la decisione di avviare una terapia farmacologica può prescindere dai valori densitometrici.  In altre condizioni la stima del rischio e quindi della soglia di intervento farmacologico deve basarsi sia sul valore densitometrico che su altri fattori clinici di rischio di frattura utilizzando gli algoritmi, già discussi precedentemente.

I farmaci per il trattamento dell’osteoporosi possono essere classificati in due categorie: anti-catabolici (o antiriassorbitivi) e anabolici. Tutti i farmaci appartenenti a queste due categorie sono risultati in grado di ridurre il rischio di fratture, in particolare vertebrali, in maniera significativa.

Recentemente l’AIFA insieme ad alcune società scientifiche ha sviluppato e pubblicato un diagramma di flusso (https://www.aifa.gov.it/piattaformaAlgoritmi), il cui obiettivo è quello di suggerire, alla luce delle evidenze scientifiche ad oggi disponibili, l’impiego clinico appropriato dei farmaci per il trattamento dell’osteoporosi erograti dal SSN secondo la nota 79. Recentemente il diagramma di flusso della nota 79 è disponibile anche sul sito DeFRA (https://defra-osteoporosi.it/) dove vengono fornite indicazioni sui farmaci da utilizzare suddividendoli in tre linee, I, II o III livello, e in base alle diverse condizioni di rischio viene prevista anche la possibilità di stabilire il grado di gravità della malattia.  l’eventuale possibilità di prescrizione di farmaci a carico del medico di famiglia o di centri specializzati (un esempio è rappresentato nella figura 1).