F. Davini, I Cavaliere, C. Zirafa, F. Melfi Centro Multidisciplinare Chir. Robotica, Chir. Toracica Mini-invasiva e Robotica

A. De Liperi U.O. Radiodiagnostica 2

G. Manca U.O. Medicina Nucleare

L’affinamento delle tecniche di indagine radiologica e lo screening per il tumore polmonare ha reso sempre più frequente e precoce la diagnosi di noduli polmonari di piccole dimensioni, spesso millimetrici e difficilmente resecabili, mediante la toracoscopia tradizionale, per la difficoltà oggettiva di reperire un nodulo di dimensioni cosi esigue senza poterlo apprezzare con la palpazione.

Negli ultimi anni, sono state messe a punto tecniche sempre più sofisticate ed affidabili di localizzazione intraoperatoria dei noduli polmonari.

In questo lavoro abbiamo analizzato 175 pazienti, sottoposti a resezione chirurgica nel periodo gennaio 2010-2016, 97 uomini e 78 donne, con una età media di 66.1 anni (range 45-82);

La dimensione media dei NPS è di 13 mm (range 5-20), la distanza media dalla superficie pleurica è di 15 mm (range 6-39).

Analogamente alla metodiche con coloranti vitali, dopo anestesia locale della parete toracica, si introduce, sotto guida TAC, una sospensione costituita da 0,1-0,2 ml di 99mTc-albumina colloidale (sottoforma di microsfere o macroaggregati) e 0,2-0,3 di contrasto non ionico in prossimità del nodulo da resecare. Dopo verifica radiologica (TC torace), della corretta migrazione del mezzo di contrasto intra o perilesionale, si trasferisce il paziente in sala operatoria.

In anestesia generale (intubazione selettiva con tubo a doppio lume) con paziente posizionato in decubito laterale, si effettuano 3 incisioni della lunghezza di un centimetro l’una. Attraverso uno degli accessi chirurgici, si introduce la sonda “gamma probe” (Scinti Probe MR 100, Pol.hi.tech).

Il primo tempo consiste nello “scanning” del parenchima polmonare in un’area lontana dal NP, per misurare il “fondo radioattivo” nel cavo pleurico, il successivo passaggio, consente di rilevare il “focus” di radio-attività e di localizzare, con precisione, la sede della lesione che viene resecata.

Il tempo chirurgico medio è stato di 44 minuti (range 25-110). La percentuale di localizzazione intraoperatoria è del 100%.

Sono state individuate 15 lesioni benigne, 160 maligne, che includono 105 metastasi e 55 NSCLC; in questi ultimi è stato completato l’intervento con una lobectomia polmonare. Tra i pazienti affetti da malattia metastatica polmonare, abbiamo identificato quelli affetti da metastasi da carcinoma del colon; su un totale di 56 pazienti, ne abbiamo selezionato un sottogruppo di 44 con caratteristiche comuni (stadio di malattia alla diagnosi, trattamento ricevuto, tempo di follow-up minimo).

I pazienti sono 27 uomini e 17 donne, con una età media di 64.8 anni (range 52-74). La sopravvivenza attuariale a 5 anni è del 72%; l’intervallo libero da malattia è del 50% a 53 mesi.

Questi dati ci confortano e giustificano l’atteggiamento di eseguire una resezione chirurgica diagnostica precoce anche per noduli molto piccoli, consentendo con un minimo traumatismo, di anticipare l’eventuale trattamento chemio-radioterapico con ottimi risultati in termini di sopravvivenza.

Ad oggi, per il reperimento dei noduli polmonari millimetrici, la tecnica con ausilio di sonda Probe previa marcatura con albumina marcata con Tecnezio-99m, è il gold standard, unisce infatti praticità ed affidabilità, risultando però indispensabile una collaborazione multidisciplinare tra chirurgo toracico, radiologo e medico nucleare.

L’avvento della Chirurgia Robotica, il suo sviluppo e la sua applicazione multi-specialistica, nel Centro Multidisciplinare di Chirurgia Robotica della Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (diretto dalla Prof.ssa Melfi), ha permesso l’esecuzione di questi interventi interamente con mini-accessi, mentre in epoca pre-robotica se l’analisi anatomopatologica estemporanea del nodulo ci dava come risultato un tumore primitivo polmonare, per il completamento in lobectomia era necessario un “taglio” (toracotomia) non solo traumatico per il paziente, ma anche foriero di possibili complicanze e degenza ospedaliera prolungata.

I vantaggi della Chirurgia Robotica che si aggiungono a quelli della toracoscopia (minore sanguinamento, minor degenza, incisioni ridotte, riduzione del dolore post-operatorio) sono la maggior accuratezza e precisione chirurgica (per assenza del fisiologico tremore, modulato dai bracci robotici, miglior accesso in sedi anatomiche di difficile raggiungimento, come ad esempio alcune stazioni linfonodali, grazie ai 7 gradi di libertà di movimento, rispetto ai 4 della toracoscopia,  la visione tridimensionale e la miglior ergonomicità per il chirurgo).

Nei pazienti sottoposti a lobectomia polmonare robotica riscontriamo una degenza media di 2/3 giorni, grazie alla mini-invasività ed all’utilizzo di protocolli fast track chirurgici che garantiscono un monitoraggio assiduo e costante riducendo al minimo le possibili complicanze.