P. Malacarne

Direttore U.O.  Anestesia e Rianimazione 6 AOUP

L’accesso alle cure intensive salvavita (C.I.S.)  è appropriato  per tutti quei malati che necessitano di monitoraggio e supporto attivo delle funzioni vitali divenute insufficienti (respiratoria, cardiocircolatoria, neurologica, metabolica) per i quali sussitono “prospettive ragionevoli di recupero significativo”.

Tra le C.I.S.  più frequentemente utilizzate in Terapia Intensiva vi sono la ventilazione meccanica invasiva mediante intubazione tracheale o tracheotomia, l’uso di farmaci endovenosi inotropi e/o vasoattivi o di supporto inotropo meccanico, la sedazione farmacologica, la curarizzazione, la nutrizione artificiale).

La appropriatezza/liceità del ricorso alle C.I.S. è legata a  due aspetti, entrambi egualmente decisivi:

1) clinico: il medico deve valutare se vi sono, in relazione alla patologia acuta in atto e alle comorbidità presenti, “prospettive ragionevoli di recupero” tali da rendere ragionevolmente plausibile la efficacia clinica delle C.I.S.  in relazione ad obiettivi/benefici di salute chiari e definiti.

2) etico: il paziente deve valutare se la “significatività” del recupero è per lui accettabile in termini di qualità di vita e se l’onere e la gravosità delle cure stesse è per lui sopportabile.

Purtroppo in Terapia Intensiva si ha a che fare con pazienti generalmente non in grado, o per la patologia in atto o per la necessità terapeutica di una sedazione farmacologica, di esprimere il consenso alle cure: in assenza di “Direttive Anticipate di trattamento” redatte nell’ambito della Pianificazione Condivisa delle Cure, la ricostruzione della volontà del malato attraverso la testimonianza dei familiari può risultare complessa oltre che per loro particolarmente gravosa.

In termini etici, si usa il termine “proporzionalità” per indicare il rapporto tra efficacia clinica (rapporto rischio possibile / beneficio atteso)  e onere/gravosità, sia fisico che psichico che il malato deve sostenere per ottenere quel beneficio clinico.

Risulta quindi evidente come una limitazione delle C.I.S. (non inizio o sospensione) possa e debba essere messa in atto o per motivi clinici, quando cioè non vi sono più prospettive ragionevoli di recupero e il processo di morte è avviato in modo ineluttabile (futilità) oppure perché inappropriato rispetto all’obiettivo clinico stabilito; o per motivi etici, quando cioè il malato, nell’ambito di una pianificazione condivisa delle cure, rifiuta le C.I.S. perchè per lui troppo onerose/gravose (non proporzionalità) o perchè il recupero che da esse può attendersi (significatività) è tale da determinare una qualità di vita per lui non accettabile

Sul piano etico si apre comunque un dilemma nel caso in cui il giudizio sulla qualità di vita residua deve essere dato da o per conto di  un soggetto non completamente competente (chi decide ?) o da un soggetto fragile per le sue condizioni psichiche o per le sue condizioni sociali/familiari (quanta reale autonomia decisionale ?)

Sul piano clinico, la decisione di limitare le C.I.S. è indissolubilmente legata alla prognosi, per sua natura probabilistica; in questo senso, nell’incertezza della prognosi nessuna limitazione delle cure và avviata e si deve proseguire il trattamento intensivo fino a  giungere ad una ragionevole certezza prognostica.

D’altra parte però, il medico non deve  trincerarsi dietro l’alibi della “incertezza prognostica” per esimersi dall’assumersi la responsabilità di decidere la limitazione delle cure clinicamente appropriata, proseguire un trattamento futile o inappropriato fino a scaricare sui familiari il peso e la responsabilità della decisione di “staccare la spina”.

In termini etici, non sussiste nessuna differenza  tra il non iniziare una C.I.S.  o interromperla, ma sul piano psicologico molto spesso sia il personale sanitario che i familiari stessi vivono la sospensione di una C.I.S. come psicologicamente più gravosa rispetto a un suo non inizio: ad es. la sospensione della ventilazione meccanica viene vissuta come ruolo causale della morte, mentre il decesso che segue il  non inizio di una ventilazione meccanica viene vissuto come “naturale”; questo fatto porta purtroppo ad un illecito prolungamento di C.I.S.

Molto spesso i medici  non attuano la limitazione delle C.I.S., in particolare la loro sospensione,  quando sarebbe clinicamente appropriata, per paura di conseguenze medico-legali, mentre in altri casi la sospensione delle C.I.S. viene attuata “alla chetichella”, senza cioè farne esplicita menzione con i familiari del malato  e senza riportare nulla in cartella clinica: questi due atteggiamenti non sono accettabili né sul piano deontologico né sul piano etico, e riflettono piuttosto la difficoltà nella relazione tra equipe curante e familiari: in questo senso l’esperienza della “Terapia Intensiva Aperta” fa giustizia di atteggiamenti difensivistici o non trasparenti da parte dei medici: l’esperienza insegna che nella Terapia Intensiva Aperta i familiari più tempo passano al fianco del loro malato e più si rendono conto della sopravvenuta inutilità della prosecuzione delle cure. D’altra parte, sempre nell’ambito della corretta relazione di cura, nel caso in cui, in presenza di motivi clinici che portano alla limitazione delle C.I.S. si sia di fronte a familiari non ancora pronti a comprendere e accettare  la ineluttabilità della situazione, si può attuare un “accanimento terapeutico compassionevole”, brutta espressione che però rende bene l’idea dell’importanza della relazione e della comunicazione.

Non esiste nessun fondamento clinico che possa giustificare una distinzione tra trattamenti sanitari (ad es. ventilazione meccanica invasiva) e sostegni vitali (nutrizione e idratazione) tale per cui sia lecito sospendere i primi ma non i secondi: una volta decisa la limitazione delle C.I.S. per assenza di prospettive ragionevoli di recupero, nessun trattamento, ad eccezione ovviamente della analgesia e della sedazione volte a limitare ogni forma di sofferenza, deve per forza essere continuato.  Ciò vale anche sul piano etico: non esiste differenza delle C.I.S. che possa dipendere dalla loro tipologia o complessità tecnica.