U. Bonuccelli U.O. Neurologia AOUP

Negli ultimi dieci anni si è assistito ad un incremento esponenziale delle capacità tecnologiche di diagnostica sia genetico-biologica che di imaging, accanto allo sviluppo di nuove tecniche terapeutiche e di nuovi farmaci che hanno posto la Neurologia fra le discipline mediche “pesanti” come da tempo lo è la Cardiologia per l’epidemiologia, il consumo di risorse sanitarie e di tecnologie e per i risultati raggiunti in termini di riduzione di mortalità e morbilità.

Le aree di patologia più importanti della Neurologia dal punto di vista epedemiologico sono rappresentabili oggi in vari ambiti che includono sia pazienti acuti che cronici:

1. Malattie cerebrovascolari (ischemia, emorragia)

2. Malattie neurodegenerative (demenze, parkinson)

3. Malattie neuromuscolari (SLA, neuropatie, miopatie) e Malattie rare

4. Malattie infiammatorie/demielinizzanti (sclerosi multipla)

5. Malattie episodiche ricorrenti (cefalee, epilessia)

STROKE

Nonostante i notevoli progressi compiuti nel management dell’ictus cerebri o stroke, dalla prevenzione (primaria e secondaria) alla terapia iperacuta di rivascolarizzazione nell’ictus ischemico per via endovenosa (fibrinolisi sistemica) e\o intra-arteriosa (trombectomia e\o fibrinolisi locoregionale), esso rappresenta ancora oggi la terza causa di morte (con numeri maggiori per gli ictus emorragici) e la prima di invalidità nei paesi occidentali. In Italia abbiamo circa 200.000 ictus l’anno con circa 350-400 casi ogni 100.000 abitanti per anno.

Lo stroke rappresenta una priorità sanitaria  perché curandolo in modo “organizzato” ed in aree di degenza “dedicate” si possono ottenere minore mortalità ed esiti più lievi nei sopravvissuti. La Stroke Unit è  “un’area geograficamente definita all’interno dell’ospedale  dove opera un gruppo interdisciplinare di operatori professionali esperti (infermieri, tecnici della riabilitazione e neurologi), dedicati alla cura delle malattie cerebrovascolari con un rapporto operatori/paziente più elevato di quello ordinario, secondo  parametri di tipo semi-intensivo”.

Dall’ottobre 2015 nel nuovo reparto della clinica neurologica (Edificio 30) dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP), è attiva la “Stroke Unit”, fortemente voluta dalla Direzione AOUP e dotata di 8 letti dedicati: questa struttura con il supporto del DEA–Pronto Soccorso, della Neuroradiologia e della Rianimazione ha ricoverato centinaia di pazienti il 30% dei quali sono stati sottoposti alla procedura salva-vita fibrinolitica e\o di trombectomia meccanica intra-arteriosa con risultati molto positivi su mortalità e morbilità. Pisa rappresenta il centro ospedaliero di riferimento dell’Area Vasta per la fibrinolisi intrarteriosa e la trombectomia meccanica, che hanno rivoluzionato l’approccio terapeutico all’infarto cerebrale così come da molti anni avviene per l’infarto del cuore.

Accanto agli aspetti assistenziali, la  Stroke Unit si pone come obiettivo la ricerca ed innovazione e la formazione/educazione della popolazione. Numerose sono infatti, le collaborazioni all’interno dell’AOUP, con la USL Nord Ovest, e quelle nazionali ed internazionali ed i progetti di ricerca e gli studi clinici avviati dall’equipe neurologica che mirano ad una migliore conoscenza della patogenesi dello stroke, ed alla ricerca di nuove terapie.

Di fondamentale importanza è infine l’educazione della popolazione: sono necessarie campagne d’informazione ravvicinate per raggiungere il maggior numero di persone spiegando che una mancanza anche transitoria di forza o una difficoltà del linguaggio sono sintomo di disfunzione cerebrale spesso legate ad un ictus, per cui si deve andare subito in ospedale chiamando il 118: con il codice “rosso stroke” c’è un accesso prioritario al Pronto Soccorso dove h24 è presente un Medico del PS  insieme al Neurologo di guardia che possono con competenza ed immediatezza valutare il quadro clinico ed attivare subito le migliori procedure, perché dopo 3-4,5 ore il danno è difficilmente recuperabile:insomma la parola d’ordine è il tempo è cervello.

MALATTIE NEURODEGENERATIVE

La neurodegenerazione provocata nelle forme giovanili da mutazioni genetiche (circa il 10% nelle varie forme cliniche) vede nell’età avanzata il maggior fattore di rischio. Oggi si ritiene che alla base delle varie forme neurodegenerative vi sia l’accumulo di proteine fisiologiche che cambiano conformazione e diventano insolubili rendendo inefficaci i meccanismi cellulari fisiologici con conseguente disfunzione e morte neuronale. La beta-amiloide e la Tau sono alla base dell’Alzheimer, la alfa-sinucleina del parkinson e della Malattia a Corpi di lewy (parkinson con precoce demenza), la Tau della Demenza Fronto-Temporale e della Paralisi Sopranucleare Progressiva, un parkinsonismo con precoci cadute e demenza. La suddivisione delle neurodegenerazioni in tante malattie è stata comoda dal punto di vista diagnostico ma non reggerà ai nuovi dati che provengono dall’imaging molecolare – con la PET Amiloide e con la PET Tau si possono evidenziare in vivo questi accumuli proteici abnormi nel cervello – e dai markers plasmatici e liquorali che porteranno in pochi anni ad un rinnovamento nosografico. Di fatto le neurodegenerazioni si manifestano con sintomi diversi  nell’area del movimento (parkinson e parkinsonismi), delle funzioni cognitive (demenze) e del comportamento (parkinson e demenze), ma alla fine l’allargamento del processo neurodegenerativo a tutto il SN determina la compromissione di tutte e tre queste funzioni. I pazienti parkinsoniani sviluppano nel tempo una demenza a volte con caratteristiche sue proprie (sindrome disesecutiva) altre volte con aspetti simili all’Alzheimer per la prevalenza di disturbi mnesici e del linguaggio. Perfino nella SLA che nasce con sintomi neuromuscolari i sintomi  poi si estendono con compromissione delle funzioni cognitive e comportamentali.

I numeri maggiori sono quelli della Demenza di Alzheimer con incidenza tra 60 e 70 anni del 3-4% che sale al 15-18% fra 70 e 80 anni ed oltre il 40% dopo i 90; il Parkinson ha andamento epidemiologico simile ma con valori di prevalenza ridotti ad ¼ circa. L’invecchiamento quindi della popolazione aumenta sempre di più la prevalenza di queste malattie i cui costi rappresentano ormai oltre l’1% del PIL mondiale.

A Pisa è ormai consolidato un centro per le malattie neurodegenerative che si rivolge ai pazienti con Parkinson, parkinsonismi e Demenze  che offre i più aggiornati e moderni mezzi diagnostici di pertinenza della Medicina Nucleare, della Neuroradiologia e del laboratorio di Neurobiologia e Genetica e le più moderne terapie incluse quelle sperimentali: sono 15 in questo momento i trials farmacologici in corso per queste due malattie. Di recente il Fresco Institute Italy for Parkinson’s Disease ha incluso Pisa fra i 5 centri italiani  del proprio network per il Parkinson, garantendo finanziamenti per la ricerca ed il miglioramento dell’assistenza per i prossimi anni ed anche lo scambio alla pari di ricercatori italiani con quelli del Fresco Institute della New York University.

Nell’ambito delle Malattie neuromuscolari e delle Malattie rare è stato attivato un Programma diretto dal Prof. Gabriele Siciliano che offre una diagnostica genetica ed istologica a 360 gradi ed alcuni farmaci innovativi per questo gruppo di disturbi: fra poche settimane inizierà la somministrazione ospedaliera dell’ultimo farmaco approvato dall’AIFA  per la SLA l’edaravone, che purtroppo non risolve la malattia ma ne rallenta comunque la progressione.

Le novità terapeutiche sul versante delle malattie demielinizzanti (sclerosi multipla) hanno superato ogni aspettativa ed oggi questa malattia e la sua tendenza alla progressione non fanno più paura per la possibilità di una diagnosi tempestiva e l’uso di oltre 10 farmaci innovativi ed efficaci.

Egualmente rilevanti sono le nuove risorse terapeutiche farmacologiche per l’epilessia, la tossina botulinica per le cefalee farmacoresistenti  e l’arrivo nel 2018 di un anticorpo monoclonale contro il Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP) somministrabile sc una volta al mese estremamente efficace nella prevenzione degli attacchi.

Insomma la Neurologia è cambiata da disciplina in prevalenza speculativa ed euristica, contrassegnata da un discreto nihilismo terapeutico, è diventata una delle aree della medicina con terapie di assoluta efficacia grazie alla ricerca clinica e di base.

L’attaccamento ai pazienti ed al lavoro insieme all’interesse per la ricerca consentono ai medici della Neurologia di Pisa (8 Universitari, 8 ospedalieri, 16 specializzandi e 6 contrattisti) di rispondere alle esigenze dettate dalle nuove terapie per lo stroke e dall’aumento dei pazienti cronici seppur con fatica e sacrifici: se continuasse la “carestia” di risorse umane degli ultimi anni non sarebbe più possibile bilanciare le necessità dei pazienti neurologici con le metodologie più moderne ed innovative.