C. Spinelli AUSL Toscana Nord-ovest, AOU Pisana

 

La chirurgia Pediatrica adolescenziale è quella disciplina medica che si occupa delle affezioni chirurgiche dei neonati,  dei bambini e degli adolescenti e della loro trattamenti mediante interventi chirurgici. Costituisce una branca specialistica chirurgica a sé stante, autonoma, rispetto alla chirurgia generale, in quanto necessita di competenze ed accortezze specifiche per questo tipo di età.

Infatti, a livello Ministeriale (MIUR: Ministero dell’Università e Ricerca), è presente uno specifico settore disciplinate (MED/20) diverso da quello della Chirurgia Generale (MED/18) e richiede, per esercitare la professione di Chirurgo Pediatra, una specifica formazione professionale:  è necessario aver terminato il percorso di studi, di durata quinquennale, presso una Scuola di Specializzazione in Chirurgia Pediatrica

Cenni storici

La chirurgia pediatrica è nata negli Stati Uniti Definizione: La chirurgia Pediatrica adolescenziale è all’inizio del novecento: il padre della Chirurgia Pediatrica è considerato William Edward Ladd (Children Hospital di Philadelphia). Il 24 febbraio 1963, presso il reparto di Chirurgia Pediatrica degli Ospedali Riuniti di Livorno, fu costituita la Società Italiana di Chirurgia Pediatrica. Il primo comitato direttivo nominò il Prof Pasquale Romualdi di Roma, Presidente e discusse di uno schema di statuto e di un abbozzo di regolamento che ancora oggi sono alla base di tutte le attività della Società stessa. In Italia il fondatore della Chirurgia Pediatrica è stato il Prof Remigio Domini, mio maestro, il quale istituì a Bologna, la prima Cattedra di Chirurgia Pediatrica nel 1967. Il 16 dicembre saranno festeggiati a Bologna, insieme al Prof Domini ed a tutti gli allievi, i cinquanta anni dalla Fondazione della Chirurgia Pediatrica. Il Prof Domini è stato quello che ha voluto anche la Cattedra di Chirurgia Pediatrica a Pisa, e fu il presidente del Concorso Universitario per ricoprire il posto della Cattedra di Chirurgia Pediatrica ed Infantile dell’Università di Pisa nel 2002 , di cui io risultai vincitore e fui chiamato come professore di II FASCIA da questa Università.

Presentazione personale

Il mio curriculum professionale inizia con la laurea in Medicina e Chirurgia presso questa Università, dopo cinque anni dalla laurea, mi sono specializzato, in Chirurgia Generale presso questa Università con il Prof Mario Selli; dopo altri cinque anni, mi sono specializzato in Chirurgia Pediatrica, presso L’Università di Bologna, con il Prof Remigio Domini, e dopo altri cinque anni in Urologia presso l’Università di Pisa. Nel 1987 vinsi il concorso di assistente presso la Clinica Chirurgica dell’Università di Pisa, nel 2002 fui chiamato dall’Università di Pisa come Professore di Chirurgia Pediatrica, nel 2015 sono stato idoneo, al Concorso di Abilitazione Scientifica Nazionale come Professor Ordinario di Chirurgia Generale e nel 2016 sono risultato, uno dei tre idonei – due al Concorso di Abilitazione Nazionale come Professore Ordinario di Chirurgia Pediatrica. In Italia ci sono solamente nove professori di I Fascia in Chirurgia Pediatrica e scuole di specializzazione (Brescia, Padova, Genova, Bologna, Firenze, Siena, Roma, Napoli, Messina) anche la Nostra Università da quest’anno ha una Scuola di Specializzazione in Chirurgia Pediatrica, inserita nella rete formativa dell’Università di Siena.

Prestazioni erogate dalla SOD Universitaria “Chirurgia Pediatrica e Adolescenziale”:

A. Attività ambulatoriale, che prevede visite ed eventuale programmazione diagnostica terapeutica (due volte alla settimana: martedi e giovedi). Una particolare attenzione viene rivolta alla diagnostica ed al trattamento dei dolori addominali nel bambino; alla endocrinochirurgia ed alla uro-andrologia.

B. Percorso assistenziale-terapeutico con ricovero in reparto di degenza ordinario o in regime di Day Surgery.

C. Attività chirurgica: orientata prevalentemente verso la patologia chirurgica generale (malformativa ed oncologica). In particolare quella del tratto gastroenterico, della parete addominale (ernie/idrocele) e delle affezioni endocrinochirurgiche (neoplasie benigne e maligne della tiroide, del surrene, del testicolo, delle ovaie/cisti ovariche, mammarie, ginecomastia); oltre alle affezioni uro-andrologiche (stenosi del giunto pieloureterale; reflusso vescico ureterale; criptorchidismo; varicocele e le malformazioni dei genitali come la correzione dell’ipospadia e dei disordini della differenziazione sessuale)

D. Attività di ricerca clinica e di base con numerose pubblicazioni scientifiche a livello internazionale e monografie, prevalentemente in campo della endocrinochirurgia in età evolutiva. Inoltre collabora con i più importanti centri di ricerca clinica nazionali ed internazionali (Web:spinelli.med.unipi.it)

Ministero della Salute “Linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali in area pediatrico-adolescenziale” (Roma, 30 giugno 2017).

1. INTRODUZIONE: il minore ha il diritto di godere del miglior stato di salute possibile e di poter accedere a cure sanitarie dedicate ed appropriate ai suoi bisogni.

Il riconoscimento della “specificità pediatrica” nell’ordinamento sanitario si basa sulla peculiarità del bisogno del bambino… che prevede un forte e pieno coinvolgimento della famiglia nella relazione di cura.

Le Aziende Ospedaliere Universitarie sono luoghi sensibili, moralmente responsabili

– sia nei confronti della salute del bambino e dei familiari;

– sia nei confronti dei nostri giovani  studenti e specializzandi, in quanto centri del sapere e della formazione.  (Prof Claudio Spinelli).

RICOVERI IMPROPRI: In Italia, il 30% dei bambini da 0-17 anni e nello specifico l’85% degli adolescenti viene ricoverato in reparti per adulti, in condizioni di promiscuitàcon pazienti anziani e con personale medico ed infermieristico non adeguatamente preparato per l’assistenza all’infanzia e all’adolescenza.

LIMITE DI ETA’ della Pediatria/Chirurgia Pediatrica

La convenzione di New-York per i diritti del Fanciullo: indica il limite dell’età minore a 18 anni.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità Identifica l’adolescenza come il periodo che va dai 10 ai 20 anni.

Un aspetto, attualmente affrontato dalla Società Italiana di Pediatria, riguarda la sistematizzazione delle problematiche del “ passaggio” tra l’adolescenza e l’età adulta: periodo di transizione. Nelle Linee di indirizzo del ministero della salute del 2017 pag 21 viene riportatato il problema della “transizione”.. “il passaggio programmatao e finalizzato di adolescenti e, in alcuni paesi, anche di giovani adulti.. da un sistema di cure pediatrico ad uno dego orientato all’adulto”…” attualmee l’adolescente viene accolto in strutture dell’adulto con evidenti problemi ci accoglienza, mirata ad una popolazione adulta”. “Manca una cultura specifica allargata agli amministartori, mancano spesso i luoghi stessi della transizione… la transizione rimane spesso una realtà largamente disattesa se non addiritura omessa con una penalizzazione dei percorsi clinico-terapeutici”

Negli Stati Uniti (Bleyer et al. Cancer in Adolescents and Young Adult) questa sistematizzazione è già stata eseguita. Infatti classificano l’età propriamente pediatrica da 0-14; l’età adolescenziale da 15 a 21 e l’età dei Giovani Adulti da 21 a 39 anni. I reparti di nuova insorgenza negli Stati Uniti sono definiti “Età Pediatrica, Adolescenziale e Giovani Adulti”. Questo perché quest’ultimo periodo comprende peculiari patologie sia mediche che chirurgiche, che non si riscontrano né in età pediatrica né in età matura/adulta.

2. RICOVERI ORDINARI CHIRURGICI TOSCANA:

Il Toscana i ricoveri ordinari chirurgici da 0-14 anni rappresentano il 28% di tutti i ricoveri chirurgici: di questi il 46% a Firenze, il 15% a Pisa ed il 10% a Siena.

Nel 2013 i ricoveri pediatrici da 0-17 anni sono stati 30.309 (Azienda Ospedaliera  Meyer) e 2420 (AOU Pisana).

Le emergenze e le urgenze pediatriche rappresentano un problema reale. Gli accessi pediatrici al pronto soccorso appaiono in progressivo aumento sia per la classe di età <4 anni sia per gli adolescenti. Gli accessi totali al Pronto Soccorso pediatrico sono stati in Toscana nel 2013  83.903. Il 30% degli accessi pediatrici in Italia viene gestito da medici dell’adulto.

3. Riorganizzazione della “Rete Ospedaliera Pediatrica” deve avvenire secondo i criteri “Definizione degli standard qualitativi… relativi all’assistenza ospedaliera in attuazione all’art. 15 del d.l. 6 luglio 2012 che prevede di individuare il numero delle Unità operative pediatriche in funzione del bacino di utenza:

Per la Chirurgia Pediatrica, lo standard assistenziale deve prevedere un Centro di Chirurgia Pediatrica ogni 1.5 milione di abitanti…ciò consente che la chirurgia pediatrica sia presente in strutture ad elevata complessità e con la presenza di altre competenze specialistiche: anestesia, oncologia, medicina perinatale, urologia, radiologia, cure intensive pediatriche o neonatali.

Secondo British Association of Pediatric Surgery :indica come ottimale un chirurgo pediatra ogni 5000 mila abitanti.

4. PRINCIPI DI UNA MODERNA ASSISTENZA PEDIATRICA:

1. Equità / Facilità di accesso

2. Appropriatezza organizzativa e clinica riguarda tutto il percorso assistenziale del bambino e riguarda le cure primarie, la gestione delle urgenze ed il sistema dell’offerta ospedaliera.…attraverso l’utilizzo efficiente di competenze professionali, di tecnologia, sulla base delle evidenze scientifiche disponibili.

3. Qualità e sicurezza

4. Integrazione tra territorio e ospedale… valorizzazione dei professionisti coinvolti e definire una rete socio sanitaria che integri i consultori, i servizi sociali, la scuola organizzata sulle esigenze del bambino e dell’adolescente. Quindi ci deve essere un attività coordinata e sinergica fra ambiti assistenziali, ovvero, il territorio, l’emergenza-urgenza, l’ospedale.

Il SSN si deve impegnare a promuovere adottare percorsi diagnostico assitenzialei aderenti a Linee guida scientificamente validate, orientate all’appropriatezza ed alla qualità delle prestazioni erogate..

5. Coinvolgimento delle comunità locali

5. CRITERI STANDARD PER L’ASSISTENZA PEDIATRICA

1. Garantire il ricovero di bambini e adolescenti in ambiente pediatrico

2. Garantire che la diagnosi e la cura avvenga in centri specilistici

3. Garantire l’organizzazione multidisciplinare e coordinata delle cure specialistiche.

4. Garantire l’utilizzo di strutture ed operatori dotati di competenze specifiche

5. Garantire livelli assistenziali di qualità adeguata …anche al fine di limitare la necessità ed il disagio della mobilità

Il raggiungimento di tali obiettivi richiede una romodulazione sia dell’offerta territoriale, sia di quella ospedaliera, sia del sistema emergenza-urgenza… provvedere una funzione di coordinamento per le cure pediatriche integrata con le varie componenti compreso il dipartimento materno infantile.

6. LIVELLI ORGANIZZATIVI DI I E II LIVELLO

– Presidio Ospedaliero di I livello (bacino di utenza 150.000/300000 abitanti), dotati di DEA (Dipartimento di Emergenza Accettazione) di I livello

– Presidio Ospedaliero di II livello (bacino di utenza 600.000/1.200.000) dotati di DEA di II livello

7. REQUISITI E STANDARD PER LE U.O. di PEDIATRIA PRESENTI NEI PRESIDI DI II LIVELLO

Tra i requisiti organizzativi …

n°14  “Nel presidio di II livello che NON è sede di UO di Chirurgia Pediatrica, può essere effettuata la chirurgia pediatrica, al di sopra dei primi 5 anni di vita; il chirurgo che opera il bambino e l’anestesista devono possedere competenze specifiche documentate, acquisiste con un “training (formazione/specializzazione) continuativa documentato presso un Centro di Chirurgia Pediatrica e mantenute con un aggiornamento continuo.”

n° 15  La direzione della struttura individua i chirurghi e gli anestesisti che effettuano le procedure sul paziente pediatrico anche in condizioni di emergenza/urgenza ed è responsabile della valutazione e mantenimento delle competenze.

n°16  Nell’ambito  delle strutture di II livello vengono individuato, in base a quanto indicato nel decreto 2 aprile 2015 , n°70: “ Regolamento e definizione degli standard qualitativi strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospe le unità di chirurgia pediatrica e quelle di chirurgia specialistica pediatrica quali ad esempio cardiochirurgia, neurochirurgia, terapia intensiva… tenendo conto dei bacini di afferenza.”

n°17 Talora NON sia possibile garantire questi standard, devono essere previsti protocolli che prevedano l’individualizzazione dei centri di chirurgia pediatrica specialistica e le modalità di trasferimento del bambino presso tali centri.

Nell’ambito delle strutture di II Livello possono essere individuati i centri di riferimento per specialità… secondo questi elementi:

1. avere conoscenze e competenze per la diagnosi, cura follow up e gestione dei pazienti

2. adottare un approccio multidisciplinare

3. offrire un elevato livello di competenza

4. svolgere attività di ricerca

5. organizzare attività di insegnamento e di formazione

6. collaborare strettamente con altri centri di riferimento a livello nazionale ed internazionale

7. SERVIZI DI EMERGENZA URGENZA PEDIATRICA

Il DEA II livello ha sede presso ospedali di II livello (600.000 / 1200000 abitanti) devono garantire una risposta sanitaria più specializzata e complessiva.. per l’assistenza pediatrica in urgenza deve essere previsto:

– settore pediatrico al PS diverso da quello degli adulti…

– presenza di pediatra 24 h su 24 h.. garantire e gestire la multidisciplinarietà…

– triage pediatrico effettuatao da infermieri pediatrici e/o infermieri adeguatamente formati

– presenza di personale formato sul PBLS (corso di rianimazione cardio-polmonare pediatrica di base) e sul soccorso avanzato pediatrico (PALS).

Nel caso, infine, che il DEA di II livello con U.O. o sezione di PS pediatrico sia anche sede di Trauma Center, il coesistere delle competenze traumatologiche (anestesista, chirurgogenerale, tiracico, vascolare, ortopedico, neurochirurgico, radiologo interventista) con quelle pediatriche (CHIRURGO PEDIATRA), consente il trattamento di tutta la traumatologia maggiore di età infantile…

DEA di II LIVELLO Pediatrico

I DEA di II livello pediatrici devono avere valenza regionale o interregionale con un bacino di utenza di almeno 2-3 milioni di abitanti, devono trovare sede presso ospedali pediatrici o in strutture ospedaliere ed universitarie (Siena ha un Dea di II levello Pediatrico?  Pisa lo potrebbe avere? Bacino di utenza 1286.000 abitanti?)

I DEA di II Livello pediatrici devono avere le funzioni già ricordate per i DEA di II livello (non pediatrici) ma con una specializzazione polispecialistica per l’infanzia e l’adolescenza ovvero le alte specialità dedicate prevalentemente o esclusivamente ai bambini (terapia intensiva neonatale e pediatrica, chirurgia pediatrica, chirurgia neonatale, broncopneumologia, nefrologia, e dialisi, endocrinologia, otorinolaringoiatria, oculistica, neuropsichiatria infantile).

…Tali strutture si propongono  come centri di riferimento per attività cliniche e didattiche compresa la formazione continua nell’emergenza-urgenza pediatrica.

I Dea di II livello pediatrico, devono inserirsi nella rete dell’emergenza – urgenza regionale e intreregionale, coordinando l’organizzazione del trasporto neonatale e pediarico assistito con protocolli corcordati con le centrali operative del 118.

…Dea di Ii livello pediatrico possono svolgere attività di Trauma Center con Pediatric commitment.

TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA (TIP) vanno allocate nei centri pediatrici di II livello e in un bacino non inferiore a 2 milioni di abitanti.

TERAPIA SEMINTENSIVA PEDIATRICA… si auspica la realizzazione di letti di degenza di Terapia Semintensiva Pediatrica da allocare all’interno delle Pediatrie degli ospedali sedi di DEA di II livello o nei DEA di II livello Pediatrici.

DECRETO MINISTERIALE 2 APRILE 2015 , n°70

Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tcnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera  (G.Ufficiale 4 giugno , n°127)

POSTI LETTO….. Ai fini del calcolo della dotazione dei posti letto al comma 2, in ciascuna regione:   …numero dei posti letto per 1000 abitanti. (Chirurgia pediatrica Bacino max 2,5;  bacino minimo 1,5)

La gestione dei posti letto deve avvenire pertanto con la massima flessibilità, al fine di assicurare la maggiore dinamica organizzativa rispetto alla domanda appropriata di ricovero, con specifica rilevanza per le necessità provenieneti dal pronto soccorso aventi le caratteristiche di emergenza urgenza.

DEFINIZIONE DI POSTO LETTO: “POSTO LETTO FISICAMENTE DISPONIBILE” organizzativamente disponibili: occupabili in qualsiasi momento per pazienti urgenti o elettivi (esistenti ed utilizzabili); organizzativamente indisponibili, per ragioni contingenti come insufficienza di personale, procedure di disinfezione.

CHIRURGIA AMBULATORIALE: in alternativa al ricovero ordinario o diurno in day surgery.