C. Basile Fasolo LabCom Lab. Comunicazione in Medicina – Dip. Med. Clinica e Sperimentale – Univ. Pisa

 

Da molti anni, ancora una volta affascinati dall’introduzione di termini inglesi, usiamo la parola compliance e così fanno i medici, i farmacisti, gli infermieri, i pazienti, gli informatori del farmaco.

Usualmente, ci si riferisce alla compliance come alla “aderenza di un paziente alle prescrizioni mediche, farmacologiche o non farmacologiche (dietetiche, di regime di vita, di esami periodici di monitoraggio)”. Spesso, di un farmaco presentato in un nuovo dosaggio o nuovo formato o da assumere con modalità semplificate rispetto ad un concorrente, si sente dire che il farmaco è maggiormente compliante. Quasi come se la parola inglese assomigliasse alla parola italiana compiacimento. Proviamo a mettere un po’ di ordine nelle nel significato delle parole che usiamo.

Il Cambridge Dictionary  definisce la  Compliance “the act of obeying an order, rule, or request”, aggiungendo come sinonimi obedient and compliant, mentre il Collins riporta ”Compliance with something, for example a law, treaty, or agreement means doing what you are required or expected to do” e come sinonimi: conformity, agreement  (Agreement with someone means having the same opinion as they have),  obedience (the state, fact, or an instance of obeying, or a willingness to obey;) submission, assent. Di fatto la parola Compliance significa obbedienza, adeguamento ad ordini ricevuti, avere la stessa opinione di qualcuno.  Quindi, una totale passività a quanto ci viene “prescritto” da Altri. La parola, di fatto, riflette una rapporto medico (e, più in generale, caregiver) -paziente definito paternalistico, ove la figura paterna “ ordina” e la figura “ figlio” esegue.

Questo modello da per scontato un rapporto gerarchico, di dominanza dell’operatore sanitario sul paziente, ridotto a pura passività, con il presupposto che il trattamento prescritto sia il migliore, che la prescrizione sia stata trasmessa in modo inequivocabile, che il paziente sia tenuto all’obbedienza, con il conseguente giudizio negativo sulla mancata osservanza. Questo tipo di relazione ( che in analisi transazionale si definisce di tipo Adulto-Bambino) ha certamente una sua valenza, ad esempio in situazione di emergenza, in alcuni casi di disturbo psichico o di ritardo mentale etc., ma ormai non è ritenuto più soddisfacente almeno nella società occidentale, dal momento che il paziente vuole essere al centro della relazione con i sanitari e con il sistema sanitario, a ragione e qualche volta a torto, non avendo di per sé sufficienti conoscenza per esprimere un atteggiamento da pari livello con i sanitari. Spesso il paziente arriva già ampiamente documentato (più spesso, mal documentato) via internet o per quello che ha attinto dai vari social media. Un atteggiamento dogmatico e rigido da parte del medico non porta automaticamente a far si che paziente abbia ben chiari lo stato di malattia e la necessità di mettere in atto tutte quelle procedure (farmaci, dieta, comportamenti di vita) e sia, dunque, consapevole della necessità di attenervisi non per fare un piacere la sanitario, ma per il proprio bene  faccia di tutto per aderire a quanto prescritto. Qualcuno, pensando di evitare la parola compliance, è passato ad usare la parola “ aderenza”, mutuato dall’inglese “adherence”, parola che, di fatto, ricalca il significato di compliance: il Cambridge riporta “the fact of someone behaving exactly according to rules, beliefs, etc.” e il Collins precisa che in inglese si intende “the fact of adhering to a particular rule, agreement, or belief” e indica come sinonimi: obedience, agreement, respect, submission; mentre in americano “attachment (to a person, cause, etc.); devotion and support”.  Ovvero stretta osservanza.

Ma il paziente spesso non si attiene o francamente rifiuta di eseguire pedissequamente quanto indicato dal sanitario e ne sono ben noti i guasti secondari. Ipertensione, alterazione del profilo lipidico e diabete sono tutte condizioni caratterizzate da un’aderenza generale che si colloca all’incirca intorno al 50%, mentre ad esempio Corrao e Coll. ( 2011) evidenziano come un’aderenza superiore al fatidico valore dell’80% (che vuol dire almeno l’80% del farmaco assunto in maniera corretta) determini una riduzione di circa il 50% dell’incidenza delle principali complicanze cardiovascolari.  Le ESH/ESC (European Society of Hypertensione/Euopean Society of Cardiology), nelle ultime Guidelines for the management of arterial hypertension del 2013 indicano tre cause principali del basso trattamento per ipertensione arteriosa: 1-l’inerzia del medico; 2- la bassa aderenza del paziente; 3- la deficienza dei sistemi sanitari verso le malattie croniche. Le ricadute di una scarsa aderenza ai trattamenti sono molteplici, sia per la singola persona, sia per i familiari, sia per la società, visti i maggiori costi per ricorso a visite più frequenti, accertamenti e indagini cliniche/strumentali, maggiori accessi in ospedale, aumenti dei costi della cronicità. A questo punto ci si chiede: come si può (si deve) migliorare il quadro della aderenza alle prescrizioni? Certamente riportando il paziente al centro della esistenza del sanitario e del sistema sanità, ma anche cercando di agire sull’empowerment del paziente, andando a migliorare il suo senso di autoefficacia nella gestione della malattia. Il sistema passa, principalmente, ma non esclusivamente, attraverso una buona comunicazione tra i vari soggetti interessati ovvero i sanitari, ma anche le industrie, il sistema sanitario pubblico e privato, i mass media e la persona, che anche quando è “ammalata” resta una persona. Gli studi clinici in questo ambito sono moltissimi; ad esempio, Gehi et a Coll (2007 Gehi et a Coll (2007)  riportano che pazienti con ridotta aderenza hanno elevato rischio di: 1- eventi cardiaci avversi, compresa morte per malattia coronarica (maggior rischio 3,8 volte); 2- IMA (4,4 volte); 3- Ictus ; è possibile riconoscere i pazienti che riportano una non aderenza con una semplice domanda (nel mese passato, quanto spesso hai preso le medicine che gli ha prescritto il medico). Si ritiene, comunemente, che comunicare richieda tempo ed uno dei maggiori problemi in sanità, specialmente nel SSN è quello della gestione del tempo: ma una buona comunicazione non ha bisogno solo di parole (peraltro il peso della parole in un processo di comunicazione è inferiore al 10%): può bastare una stretta di mano, un sorriso, uno sguardo, ma soprattutto è importante dare alla persona/paziente tutta la nostra attenzione, comunicando con umiltà (essere con i piedi ben saldi a terra) e rispetto la necessità che certe procedure (farmacologiche , dietetiche etc) siano seguite, cercando di attuare un  processo che sostituisca una cieca obbedienza con un comportamenti profondi e convinti, ovvero la parola “Cooperazione”. Solo con una comunicazione efficace ed eticamente corretta è possibile “agganciare il paziente e tenerlo in terapia”: sanitari e pazienti insieme possono e debbono essere protagonisti di un percorso di vita, lavorando insieme alla salute della persona e della società. Dunque.. Cooperazione.