F.L. Dini Responsabile dell’Ambulatorio Scompenso Cardiaco – Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana

La prevalenza dello scompenso cardiaco è in continua crescita e il suo impatto sul sistema socio-sanitario rappresenta un problema di notevole importanza. Vi sarebbero circa 600.000 pazienti affetti da scompenso cardiaco oggi in Italia.

Si stima che la frequenza della malattia raddoppi a ogni decade di età (dopo i 65 anni riguarda il 10% circa). Il 4-7% dei pazienti non sopravvivono ad un episodio acuto, mentre circa il 20% muoiono entro un anno e circa il 50% muoiono entro 5 anni. Questo numero probabilmente crescerà in modo sostanziale nei prossimi anni per l’aumentata prevalenza dei fattori di rischio, l’invecchiamento della popolazione e il netto aumento della sopravvivenza all’infarto miocardico acuto. La gestione dello scompenso cardiaco assorbe circa il 2% delle risorse sanitarie in Europa: 6-8% per le visite mediche, 8-9% per le cure ambulatoriali, 11-18% per le terapie farmacologiche e 70% per le ospedalizzazioni.

Nonostante gli indubbi progressi nel campo della diagnosi e cura, la prognosi dei pazienti con scompenso cardiaco risulta dunque particolarmente severa. Un problema notevolmente importante è costituito dalle riacutizzazioni, con conseguenti notevoli ripercussioni sul piano economico e gestionale (Figura 1).

Figura 1: La storia naturale dello scompenso cardiaco

E’ stato stimato che le riospedalizzazioni (come conseguenza delle riacutizzazioni) riguardino circa il 30% del numero totale dei pazienti precedentemente ricoverati per scompenso cardiaco. Tale percentuale è rimasta sostanzialmente invariata nel corso degli anni, senza differenze significative tra i diversi paesi industrializzati. In termini di assorbimento di risorse, è stato valutato un costo medio complessivo di circa 12.000 euro/anno per ogni paziente che debba ricorrere alle indagini diagnostiche, alle cure farmacologiche e non farmacologiche e che richieda di essere ospedalizzato a causa della riacutizzazione della malattia.

Nel complesso, il trattamento delle comorbilità, la prevenzione dei fattori precipitanti e il riconoscimento precoce dei fattori predisponenti rappresenta una vera sfida con cui il sistema sanitario e i suoi operatori sono chiamati a cimentarsi.

Lo scompenso cardiaco è una sindrome e, come tale, si manifesta con segni e sintomi caratteristici. Alcuni tra essi sono particolarmente specifici, tanto da essere a volte sufficienti a permettere al medico di formulare la diagnosi senza il ricorso a ulteriori indagini strumentali o di laboratorio. Altre volte, il quadro può avere un esordio subdolo e insidioso ed è in quest’ultimo caso che l’impiego dei moderni strumenti diagnostici può rivelare la sua particolare utilità.

Le linee guida 2016 della Società Europea di Cardiologia (ESC) definiscono lo scompenso cardiaco una sindrome caratterizzata da sintomi tipici, come la dispnea da sforzo, l’ortopnea, la dispnea cardiaca parossistica e l’edema polmonare acuto, accompagnati spesso a segni come l’edema declive alle caviglie, il turgore giugulare e il rantoli polmonari, alla cui base sono alterazioni cardiache organiche o funzionali, che possono manifestarsi con un aumento delle pressioni intracardiache, le cosiddette pressioni di riempimento del cuore sinistro, o con una diminuzione della portata cardiaca.

La frazione d’eiezione è il parametro più ampiamente utilizzato per esprimere la funzione ventricolare sinistra, ma non è necessariamente il più utile. Com’è noto, lo scompenso cardiaco si può manifestare tanto in soggetti con frazione d’eiezione compromessa che preservata. Sebbene lo scompenso a frazione d’eiezione ridotta debba considerarsi generalmente più grave, non è raro che vi siano pazienti con forme avanzate di scompenso la cui frazione d’eiezione risulta nei limiti della norma. Tale varietà è particolarmente frequente negli anziani ed è spesso associata a comorbilità come le broncopneumopatie croniche, l’ipertensione, il diabete e l’insufficienza renale.

In molti casi di scompenso, le manifestazioni cliniche (segni e sintomi) sono espressione dell’incremento delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro, la cui conseguenza è lo sviluppo di uno stato di congestione polmonare, che è preludio a manifestazioni respiratorie tipiche (l’ortopnea, la dispnea cardiaca parossistica e l’edema polmonare acuto). È questa la varietà di scompenso che più spesso il medico si trova ad affrontare (80-90% dei casi) e, nell’insieme, rappresenta una forma che richiede una gestione relativamente poco complessa in quanto, a parte le varietà particolarmente avanzate e associate a gravi insufficienze respiratorie, può essere efficacemente trattata con i diuretici dell’ansa. Molto più impegnativo è invece il trattamento dei pazienti il cui quadro è principalmente sostenuto da una diminuzione della portata cardiaca. In questo caso, le manifestazioni sono dominate dell’ipotensione e dai segni e sintomi di ipoperfusione (astenia, adinamia e oliguria) e tutto ciò può condurre a un quadro di compromissione emodinamica severa, tale da dare luogo a uno shock cardiogeno.

Le scompenso cardiaco, dunque, quando diviene clinicamente manifesto (acuto o subacuto), quasi sempre per l’intervento di un fattore scatenante, riflette una condizione di aumento delle pressioni di riempimento (e congestione polmonare) o di bassa portata o entrambe. In passato, la prima forma era definita scompenso retrogrado, invece la seconda era detta scompenso anterogrado. Sia nell’uno che nell’altro caso il paziente transita da uno stato di stabilità a uno di instabilità. L’instabilità è dunque il prerequisito fondamentale al manifestarsi di un quadro di scompenso acuto, subacuto o riacutizzato, invece, il ripristino della stabilità deve essere l’obiettivo di ogni trattamento. Il mancato raggiungimento di un adeguato livello di stabilità è il principale motivo delle frequenti riammissioni in ospedale dei pazienti già in precedenza ricoverati per scompenso.

In origine l’instabilità è stato un concetto prettamente clinico, basato sul riconoscimento dei segni e sintomi caratteristici, sul quale si misurava la capacità diagnostica dei medici. Successivamente, grazie all’introduzione di nuove tecniche diagnostiche strumentali e di laboratorio, è stato affiancato dal concetto di instabilità emodinamica e bioumorale (Figura 2).

Figura 2: Le indagini diagnostiche cliniche, bioumorali e strumentali

L’introduzione della nozione di instabilità emodinamica la possiamo fare risalire alla metà degli anni Settanta, quando – grazie all’avvento del cateterismo cardiaco – fu possibile ricavare la misura della portata cardiaca e delle pressioni intracardiache, aortiche e polmonari e delle resistenze vascolari polmonari e sistemiche. Allora, il cateterismo con catetere di Swan-Ganz permise di classificare i pazienti con disfunzione ventricolare in base al loro stato emodinamico.

Come si può ben comprendere dalla definizione ESC, ogni paziente può essere classificato in uno dei quattro gruppi emodinamici: A) stabile, in cui tanto le pressioni di riempimento che la portata cardiaca sono nei limiti della norma, B) instabile, in cui vi è aumento delle pressioni di riempimento, C) instabile, in cui la portata cardiaca è ridotta e D) instabile con aumento delle pressioni di riempimento e portata cardiaca bassa. Come detto, un paziente instabile non è necessariamente sintomatico, ma ha una particolare predisposizione a divenirlo in tempi brevi, dando luogo alla riacutizzazione.

Da tale suddivisione ben si capisce come la capacità di prevenire efficacemente il manifestarsi della sindrome clinica preveda di individuare e collocare precocemente i pazienti nei gruppi A, B, C e D. Talvolta questo è possibile basandosi esclusivamente sui dati clinici e sulla pressione arteriosa, altre volte sono necessarie indagini più sofisticate (Figura 3).

Figura 3: Le classi emodinamiche

È evidente che il trattamento di un paziente con storia di scompenso cardiaco, ma che è attualmente stabile, differisca profondamente da quello di pazienti instabili. Lo stimolo alla diuresi con l’impiego dei diuretici dell’ansa è infatti essenzialmente prerogativa degli scompensati con aumento delle pressioni di riempimento e congestione, i beta-bloccanti sono invece farmaci da impiegare laddove prevalga la stabilità. Le conseguenze dell’uso improprio dei diuretici possono condurre a peggioramento della funzione renale, disturbi elettrolitici e ipotensione, mentre i beta-bloccanti o l’ivabradina possono favorire il peggioramento della funzione ventricolare nei pazienti instabili e con valori di portata particolarmente bassi.

Nel corso degli ultimi anni, notevoli progressi sono stati ottenuti a riguardo della diagnosi e alla gestione dello scompenso cardiaco in ambulatorio e sul territorio. Da un lato, sono stati introdotti strumenti, come gli ecocardiografi di ultima generazione, che permettono di diagnosticare la presenza di disfunzione cardiaca ancora in fase latente o misconosciuta. Dall’altro, l’impiego dei biomarcatori plasmatici, come i peptidi natriuretici cardiaci: il peptide natriuretico di tipo B o BNP o il suo precursore amino-terminale (NT-proBNP), si è affermato come guida nella gestione del follow-up dei pazienti ambulatoriali con scompenso cardiaco.

Con l’ecocardiografia è oggi possibile ottenere una stima affidabile delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro e persino riconoscere una stato di congestione del circolo polmonare. La metodica può inoltre fornire misure altamente affidabili della portata cardiaca, e tutto questo consente di classificare i pazienti ambulatoriali secondo criteri emodinamici. Grazie all’ecocardiografia e ai peptidi natriuretici è dunque possibile riconoscere precocemente uno stato di instabilità emodinamica e bioumorale.

Quanto detto permette di aprire nuove prospettive alla gestione e alla cura dello scompenso in ambulatorio e sul territorio. È grazie alla possibilità di identificare precocemente le fasi di instabilizzazione e riacutizzazione e all’introduzione di nuove possibilità di intervento farmacologico e non farmacologico che le manifestazioni dello scompenso cardiaco possono essere prevenute e dominate con notevole miglioramento della qualità della vita dei pazienti e delle loro prospettive di sopravvivenza.