R. Ceravolo, D. Frosini, V. Nicoletti, E. Unti, M. Giuntini, U. Bonuccelli

UOC Neurologia – AOUP

La malattia di Parkinson negli ultimi anni ha avuto un notevole incremento dell’incidenza e della prevalenza con sempre maggiore coinvolgimento anche delle fasce di popolazione piu giovani.

Parallelamente si è assistito negli ultimi 15 anni ad un miglioramento delle tecniche strumentali al fine di consentire una diagnosi alle prime manifestazioni cliniche.

Ormai è entrato nell’armamentario diagnostico routinario il ricorso alla SPECT con un tracciante che si lega ai recettori situati sul terminale presinaptico del neurone dopaminergico e che consente senza dubbi di attribuire i sintomi del paziente, in particolare tremore e rallentamento motorio, ad una riduzione dei livelli di dopamina.

Anche le tecniche basate sulla RM sono molto evolute negli ultimi anni e oggi è possibile visualizzare direttamente la sede anatomica dei neuroni dopaminergici, la sostanza nera che degenera nella malattia, apprezzandone alterazioni come l’accumulo di un pigmento chiamato neuromelanina, e/o l’accumulo di ferro e/o l’atrofia.

Tuttavia questi metodi non consentono in fase precoce di malattia di distinguere tra malattia di Parkinson e parkinsonismi atipici, forme di malattia simili, ma gravati da una peggiore prognosi ed una scarsa risposta alla terapia dopaminergica. In questo ambito possono essere utili altri strumenti come la PET con fluorodeossiglucosio che consente di individuare le aree cerebrali dove si verifica il minor consumo di glucosio e pertanto sede di iniziali alterazioni delle sinapsi neuronali: con questo approccio metodologico si può distinguere anche in una fase molto precoce la malattia di Parkinson, in cui non ci sono aree di alterato metabolismo cerebrale, da altri parkinsonismi come la Paralisi Sopranucleare Progressiva, dove si osserva un precoce ipometabolismo frontale e dei nuclei della base, o l’Atrofia Multisistemica, con un precoce ipometabolismo cerebellare e dei nuclei della base. In questo contesto anche la scintigrafia cardiaca con MIBG può essere di grande utilità in quanto mentre nella malattia di Parkinson fin dalle fasi precoci è dimostrabile una denervazione cardiaca, nell’Atrofia Multisistemica risulta solitamente normale.

Nel contempo si stanno perfezionando i tentativi di formulare precoci diagnosi di malattia di Parkinson con ricerca in tessuti biologici fluidi come sangue o liquido cerebrospinale di livelli patologici di sinucleina, la proteina la cui conformazione alterata è alla base della degenerazione neuronale, o, ancora in modo ancora più innovativo, in strutture facilmente accessibili per prelievi bioptici come mucosa intestinale o ghiandole salivari. L’interesse clinico intorno alla possibilità di fare precocemente diagnosi di malattia di Parkinson è cruciale oltrechè per fornire al paziente ed ai suoi familiari una diagnosi differenziale corretta tra malattia di Parkinson e parkinsonismi atipici, date le diverse implicazioni prognostiche, soprattutto per consentire  di fare una diagnosi di malattia in assenza ancora di segni clinici motori di malattia.

E’ infatti ormai acclarato che spesso, anche molto tempo prima della comparsa dei segni motori della malattia di Parkinson, siano presenti disturbi non-motori come la perdita dell’olfatto, la stipsi, la depressione, e soprattutto un disturbo notturno particolare, chiamato disturbo comportamentale del sonno REM, caratterizzato dal fatto che durante la fase onirica del sonno, in cui solitamente si verifica la perdita del tono muscolare, sia mantenuta una intensa attività motoria che accompagna i sogni, con la conseguenza di movimenti complessi spesso anche violenti accompagnati da somniloquio.

La possibilità che soggetti affetti da questo disturbo possano sviluppare in un arco temporale anche molto lungo malattia di Parkinson è molto elevata, e pertanto avere strumenti in grado di predire con buona certezza il rischio di malattia sarebbe estremamente importante.

La ricerca tesa ad individuare soggetti che abbiano un alto rischio di sviluppare nel futuro la malattia di Parkinson oggi comincia ad avere un respiro di carattere pratico oltrechè semplicemente speculativo, data la emergente disponibilità di farmaci che si propongono di agire sul meccanismo di accumulo della sinucleina nei neuroni dopaminergici, quindi con l’ambizione di un effetto di interferenza sulla propagazione della degenerazione neuronale.

Sono in corso trial clinici con due anticorpi monoclonali contro la sinucleina, e sono in fase di sperimentazione molecole in grado di ridurre l’accumulo di sinucleina.

La lezione imparata dalle esperienze vissute con i farmaci anti-amiloide nella malattia di Alzheimer, non efficaci poiché probabilmente dati in una fase tardiva di malattia, servirà certamente per riservare a pazienti in fase molto iniziale di malattia di Parkinson o auspicabilmente in soggetti senza ancora i sintomi di malattia ma che hanno un  alto rischio di svilupparla queste terapie anti-sinucleina. Per tale motivo la ricerca corre su due binari paralleli ma finalizzati ad un medesimo obiettivo: la diagnosi precoce o addirittura pre-clinica per identificare i soggetti a rischio potenzialmente trattabili con terapie in grado di modificare la progressione della malattia.