P. G. Gambaccini, C. Frittelli, M.R. Maluccio, C. Pecori, C. Rossi, R. Galli U.O.C. Neurofisiopat., Pontedera – Area Omogenea Pat. Cerebro e Cardio Vascolari

G. Amato, G. Grazi, R. Andreini U.O.C. Medicina, Pontedera; U.O.C. Medicina, Volterra – Area Omogenea Degenza Medica – Dip. Specialità Mediche, ASLTNO

A. Pasquinucci, P. Tognarelli U.O.C. Emergenze Territoriali e 118, Zona Pisana

S. Giomi, L. Spisni U.O.C. Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza, Pontedera – Area Emergenza ed Urgenza

N. Cioni, P. Carnesecchi U.O.C. Anestesia e Rianimazione, Pontedera – Area Critica – Dip. Emergenza Urgenza, Area Critica, Blocco Operatorio, ASLTNO

P. Verzanini, M. Bimbi, S. Cozza U.O.C. Radiologia, Pontedera – Area Radiodiagnostica – Dip. Diagnostica per Immagini, ASLTNO

R. Colombai Dir. P.P. O.O. Pontedera- Volterra

L’ictus ischemico rappresenta la principale causa di disabilità permanente, la seconda di demenza e la terza  di morte nella popolazione con costi sanitari e sociali. La trombolisi endovenosa con rt-PA (Actilyse) è la terapia efficace indicata nei pazienti con ictus ischemico acuto entro quattro ore e mezzo dall’esordio dei sintomi o entro 3 ore nei pazienti sopra 80 anni e  selezionati in  specifici criteri.

Lo scopo è quello di sciogliere il coagulo determinante l’occlusione arteriosa e  riperfondere il tessuto cerebrale nel più breve tempo possibile riducendo  esiti disabilitanti e  mortalità. L’efficacia è tempo dipendente per cui quanto più q è precoce tanto più aumenta la probabilità di esito favorevole.

La trombolisi endovenosa, per minimizzare il rischio emorragico sistemico e cerebrale, possiede controindicazioni che ne limitano l’esecuzione oltre ad avere parziale efficacia quando l’occlusione interessi un grosso vaso intracranico. La Neuroradiologia Interventistica ha sviluppato tecniche di navigazione selettiva del circolo arterioso cerebrale che hanno reso possibile la frammentazione meccanica del trombo e/o la lisi grazie all’uso di farmaci trombolitici rilasciati in corrispondenza dell’occlusione. Tale procedura ha permesso di ottenere elevati tassi di ricanalizzazione entro 6 ore dall’esordio dei sintomi per il circolo anteriore ed entro 12 per il circolo posteriore nonostante  una relativa maggiore incidenza di sanguinamenti intracerebrali. Recenti trials hanno confrontato gruppi di pazienti con occlusione di grosso vaso intracranico in presenza di adeguati circoli collaterali o di persistente penombra ischemica (valutata con immagini TC di perfusione o multifase) trattati o con solo trattamento sistemico o con questo più trombectomia meccanica (rescue). La superiorità del rescue è  evidente sia in termini di numero di rivascolarizzazioni, ma soprattutto in termini di outcome clinico che due degli studi sono stati interrotti prima del termine. 

Emerge  la raccomandazione che per meglio validare e garantire  sicurezza ed efficacia è opportuno che vengano sviluppate in contesti specialistici di elevata organizzazione, specializzazione e provata esperienza,  documentata da adeguati volumi di attività interventistica cerebrovascolare.

E’ necessario iniziare il trattamento endovenoso il più precocemente possibile nell’ospedale accreditato e poi trasportare il paziente nel centro esperto per il trattamento intrarterioso (“drip and ship”).

La Regione Toscana con una specifica delibera (n.1186 del 15.12.14) ha definito le linee di indirizzo alle aziende per la realizzazione della rete ictus che, in linea con il  decreto ministeriale n.70 del 2.4.15,  prevede  di adottare un modello organizzativo uniforme in grado di assicurare sul territorio regionale  le raccomandazioni clinico-assistenziali per ridurre al minimo gli esiti permanenti della malattia. 

Poiché la trombolisi è la principale arma per ridurre gli esiti dell’ictus, si è reso necessario creare una rete tempo-dipendente che permettesse di ridurre il ritardo evitabile fra esordio dei sintomi ed esecuzione del trattamento.

La delibera identifica i nodi della rete nei presidi ospedalieri che sono sede delle strutture accreditate all’esecuzione della trombolisi endovenosa (delibera n.1327 del 29.12.2015). Definisce inoltre, in accordo col decreto ministeriale n.70 del 2.4.15, i presidi ospedalieri di 1° livello (sede di PS/DEA di 1° livello) nei quali, una volta accreditati, è richiesto di implementare la trombolisi endovenosa e di selezionare casi per il trattamento intrarterioso. Quest’ultimo in base alla normativa vigente deve essere sviluppato nei presidi ospedalieri di 2° livello (sede di PS/DEA di 2° livello) che sono identificati come tali in quanto sede di neuroradiologia interventistica e neurochirurgia. La delibera stabilisce  che il presupposto per la selezione dei casi da inviare a trattamento intrarterioso è  l’istituzione di un teleconsulto con trasmissione di immagini fra il neurologo (o medico esperto di ictus) del 1° livello e il neuroradiologo presente nel 2° livello. 

Nel territorio dell’Area Vasta Nord-Ovest (AVNO) sono presenti  sei Presidi Ospedalieri di 1° livello (Massa,Lucca,Versilia,Pontedera,Cecina,Piombino) ed uno di 2° livello (Livorno)  per la trombolisi endovenosa e con i requisiti per praticare quella arteriosa (Livorno) e il Presidio Ospedaliero di Pisa-Cisanello (2° livello) afferente all’AOUP che, oltre all’accreditamento per la trombolisi endovenosa,  possiede da tempo provata esperienza di neuroradiologia interventistica con documentati volumi di attività.

Attualmente nell’ATNO sono presenti requisiti strutturali e competenze adeguate per implementare in modo appropriato la trombolisi endovenosa in completa autonomia

E’ previsto un monitoraggio dell’efficienza della rete attraverso indicatori di processo e di esito collegati al sistema di valutazione delle Direzioni Aziendali.

Fra i presidi di primo livello, accreditati al trattamento trombolitico endovenoso, vi sono differenze organizzative riguardanti lo stroke team.

Lo stroke team è un team di medici esperti nel trattamento della trombolisi endovenosa costituito da medici emergenzisti, neurologi, radiologi/neuroradiologi, rianimatori, internisti.

In base alle esigenze delle risorse disponibili nei vari Presidi Ospedalieri di primo livello sono state effettuate scelte organizzative di vario tipo: in alcuni ospedali il trattamento trombolitico endovenoso è accreditato per le  UUOO di Neurologia (PO Massa, PO Lucca, PO Viareggio) mentre in altri per DEA (PO Livorno, PO Cecina e PO Piombino).

Nel Presidio Ospedaliero di Pontedera, ove la trombolisi endovenosa è ancora in fase di implementazione, è stata pensata una scelta “mista” nel modello organizzativo. In particolare, come presso gli altri Presidi Ospedalieri, è presente uno stroke team formato da medico del DEA, neurologo, rianimatore, radiologo e internista. Il reparto accreditato per l’uso di r-tPA è il DEA, ma  dalle 8 alle 20 dei giorni lavorativi la selezione del paziente candidato a trombolisi endovenosa viene effettuata dallo specialista neurologo, mentre nei giorni festivi e dalle 20 alle 8 il medico esperto nel trattamento trombolitico, che opera adeguata selezione del paziente in base ai criteri inclusione /esclusione di trombolisi sistemica e che decide di iniziare il suddetto trattamento, in accordo ai criteri SPREAD, è il medico del DEA.

Nella tabella l’algoritmo operativo del percorso diagnostico-terapeutico per trombolisi sistemica nel PO di Pontedera della ATNO.