G. Pasqualetti, A. Polini, S. Tognini, F. Monzani

U.O. SOD Geriatria Universitaria AOUP

E. Orsitto U.O. Radiologia di Pronto Soccorso AOUP

La popolazione anziana nei paesi industrializzati è in costante aumento e l’Italia è tra i Paesi Europei con la percentuale di soggetti sopra i 65 anni più elevata. In base ai dati ISTAT si calcola che il numero degli ultrasessantacinquenni italiani raddoppierà nei prossimi 35 anni passando dagli attuali 13,2 milioni (21,7% della popolazione, in Toscana 926000 pari al 24,7%) a 20,3 milioni entro il 2051 (33% della popolazione, con incremento pari a +52,3%).

Stime recenti inoltre confermano un costante incremento dei cosiddetti “grandi anziani” (soggetti sopra gli 80-85 anni). Il numero dei “grandi anziani” passerà dal 2,3 al 7,8% della popolazione generale, con un incremento del 269%. Parallelamente all’aumentare dell’età media della popolazione, è destinata a crescere la prevalenza della morbilità, in particolare delle patologie cronico-degenerative che presentano una relazione diretta con l’invecchiamento e che assorbono un elevato carico assistenziale. Nell’ambito della popolazione anziana, il maggior bisogno assistenziale è rappresentato dai cosiddetti anziani fragili, cioè coloro che, per il sovrapporsi di problemi di varia tipologia (sanitari, sociali, economici, etc.), risultano avere una minor capacità di reazione nei confronti di eventi acuti, quindi più suscettibili di risposte sfavorevoli a fattori “di stress” per la presenza di una ridotta riserva funzionale. I soggetti anziani fragili sono caratterizzati da un declino funzionale accelerato che conduce alla perdita di autosufficienza, a più scarse possibilità di recupero in seguito ad eventi avversi, ad una peggior qualità e/o ad una ridotta aspettativa di vita. Ad esempio, una delle evenienze più frequenti nell’anziano fragile che condiziona fortemente la prognosi dei pazienti è la caduta a terra ed il trauma conseguente. La caduta dell’anziano presenta un’incidenza del 20-40% per anno con tendenza ad aumentare con l’età. La caduta può essere considerata una vera e propria sindrome, caratterizzata da vari fattori predisponenti come: l’osteoporosi, la ridotta capacità fisica legata alla perdita di massa e funzione muscolare, definita “sarcopenia”, la riduzione dei riflessi posturali ed antigravitari, le patologie cardiopolmonari che limitano la perfomance motoria, l’effetto di molti farmaci e la loro interazione sulla funzione cardiovascolare (ipotensivi, antiaritmici etc.) e su quella del sistema nervoso centrale (ipnoinducenti, anticolinergici etc.). Uno studio condotto sugli ospiti delle RSA della città di Pisa dalla Geriatria Universitaria ha confermato che anche nel malato istituzionalizzato la caduta rappresenta un evento molto frequente che spesso necessita di ospedalizzazione. E’ stato osservato infatti che circa il 20% dei residenti nelle RSA presenta un episodio di caduta nell’arco di un anno (dati non pubblicati). Sempre nel nostro territorio, nell’ambito del Dipartimento di Emergenza-Urgenza, uno studio naturalistico longitudinale che ha coinvolto il Pronto Soccorso e le UUOO Farmacovigilanza e Geriatria Universitaria ha documentato in modo prospettico come la caduta rappresenti il primo motivo di accesso al DEA della popolazione anziana (età >65 anni) (Figura 1, dati non pubblicati) e come ad essa si associno numerosi fattori di rischio molti dei quali potenzialmente modificabili (ad es. il numero assoluto di farmaci assunti, le potenziali interazioni tra farmaci, l’ipomobilità, i numerosi ostacoli architettonici etc.).

Figura 1.

A) Prevalenza delle maggiori cause di accesso al DEA dei pazienti anziani (età >65 anni), rilevate prospetticamente dal 2012 al 2014

B) Cause di accesso al DEA dei pazienti residenti nelle RSA dell’Area Pisana (Altro: tutte le cause eccetto quelle elencate) (Dati non pubblicati)

La prognosi della caduta nel paziente anziano può variare notevolmente in funzione della gravità del trauma, ma in ogni caso ha un esito peggiore rispetto al soggetto giovane e, specialmente nel paziente fragile, non si ottiene una completa restitutio ad integrum, con conseguente ulteriore compromissione funzionale e disabilità. La frattura di femore post traumatica del paziente anziano, evento purtroppo sempre più frequente nei Paesi con elevato indice di vecchiaia come l’Italia, può essere considerato un paradigma della sindrome da fragilità: oltre a condizionare un significativo incremento del rischio di morte a breve e  medio-lungo termine, si associa alla manifestazione di altre sindromi geriatriche a prognosi negativa come il delirium, la sindrome da allettamento, le infezioni, etc. Numerosi studi clinici hanno documentato che l’inquadramento clinico delle fratture da fragilità non solo in ambito chirurgico ma anche da un punto di vista  internistico/geriatrico attraverso percorsi assistenziali condivisi (Ortogeriatria), incide positivamente sugli endpoints clinici quali la sopravvivenza ma anche la riduzione del declino funzionale, sia a breve che a lungo termine. In questo senso, oltre ad un approccio “olistico” al malato che tenga conto della complessità clinica, come raccomandato dalle maggiori società scientifiche mediche, la disciplina Geriatrica si caratterizza per inquadrare il paziente anziano con un approccio multidimensionale, focalizzando non solo i classici bisogni terapeutici ma anche la condizione socio-familiare, lo stato affettivo-cognitivo, l’autonomia funzionale e l’eventuale disabilità. La disciplina Geriatrica si caratterizza anche per una sostanziale visione multidisciplianre, in cui la cura dell’anziano deve vedere coinvolte altre figure professionali essenziali quali l’infermiere; il fisioterapista, l’assistente sociale, lo psicologo etc. L’approccio del Geriatra è quindi rivolto non solo alla cura del malato fragile nella fase avanzata o acuta ma anche alla prevenzione del declino funzionale e degli eventi che condizionano la prognosi dei soggetti a rischio di fragilità sia in ambito ambulatoriale che in sede di ricovero ospedaliero. In questo contesto il principale interlocutore con cui il Geriatra deve confrontarsi è quindi il Medico di Medicina Generale (MMG) in un rapporto di leale e fattiva collaborazione, favorendo una effettiva continuità assistenziale tra ospedale e territorio, in cui il Geriatra ed il MMG  rappresentano i poli di un sistema assistenziale integrato, capace di razionalizzare ed ottimizzare le risposte assistenziali ai sempre crescenti e complessi bisogni della popolazione anziana. Solo lo stabilirsi di un tale processo virtuoso può consentire il mantenimento di una risposta assistenziale che risulti non solo soddisfacente per il paziente ma anche compatibile con le non infinite risorse economiche e professionali. 

Partendo da queste premesse, nel reparto di Geriatria della AOUP sono stati istituiti percorsi assistenziali dedicati alla cura dell’anziano fragile nella fase acuta di ricovero sia per le patologie di carattere medico-internistico che per quelle chirurgiche da frattura traumatica con definiti percorsi ambulatoriali per le maggiori sindromi dell’anziano. Accanto all’attività assistenziale, sono stati disegnati numerosi programmi di ricerca dedicati all’individuazione di strategie di prevenzione delle principali sindromi geriatriche tra cui le cadute, il delirium e la prevenzione del declino funzionale.

Il percorso ortogeriatrico, istituito nel 2012 in collaborazione con le UUOO di Traumatologia e Ortopedia della AOUP, offre la possibilità al malato anziano con frattura da fragilità di essere seguito in maniera condivisa da una complessa equipe multidisciplinare (Ortopedico, Anestesita, Geriatra, Fisiatra, Infermiere, Fisioterapista). In questo modo è possibile ottimizzare la strategia terapeutica alla luce di un’ampia valutazione che tiene conto dei rischi procedurali chirurgici ed anestesiologici, dello stato funzionale e di salute, delle comorbidità, tutti fattori che condizionano la prognosi dell’anziano con frattura da fragilità.

I dati raccolti in 2 anni di attività del percorso Ortogeriatrico hanno confermato come vi sia un’ottimale adesione del reparto di Traumatologia ai canoni di eccellenza suggeriti dalle maggiori Società Scientifiche oltre che dal Sistema Sanitario in particolare per quanto riguarda il tempo di attesa pre-intervento operatorio per frattura di femore, che deve essere eseguito quanto prima, e comunque entro 48 ore. A Pisa la percentuale di pazienti operati entro questo intervallo di tempo rappresenta oltre l’85%. Sempre dalla revisione dei dati raccolti sul percorso ortogeriatrico è stata confermata l’estrema prevalenza delle cadute traumatiche tra le cause di frattura (Figura 2, dati non pubblicati).

Figura 2.

Prevalenza delle cause di frattura di femore nella coorte di pazienti (n 750) ricoverati nel reparto di Traumatologia dell’AOUP dal 2013 al 2014, inseriti nel Percorso Ortogeriatrico. Dati non pubblicati

E’ stata anche confermata l’elevata incidenza di sindromi geriatriche nei pazienti ricoverati per frattura di femore tra cui il delirium e la frequente associazione tra questa sindrome (responsabile di un aggravamento della prognosi globale del paziente) e la presenza di comorbidità e fragilità. Non è stata ancora completata la raccolta dei dati per stabilire l’outcome clinico ad un anno, ma sicuramente uno degli aspetti più importanti da implementare è rappresentato dal percorso riabilitativo post chirurgico per il quale è in corso un processo di definizione e strutturazione che deve coinvolgere sia la AOUP che le strutture territoriali della AUSL 5 ed i MMG..

Al fine di prevenire le cadute dell’anziano, è stato disegnato uno protocollo di studio che prevede la partecipazione del DEA, della Neurologia e della Geriatria Universitaria. Questo progetto è stato finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito dei progetti di ricerca Finalizzata (2011) e prevede un arruolamento prospettico, randomizzato che consentirà di stimare l’efficacia di un precoce intervento multidisciplinare nella prevenzione delle cadute dei soggetti ad alto rischio. Accanto a questo, è stato disegnato uno studio che vede coinvolti, oltre alla Geriatria, il Laboratorio Analisi Specialistiche e la UO Traumatologia e Ortopedia 1 della AOUP, con la finalità di valutare il fenotipo fragile a rischio di caduta in base all’analisi dei processi anabolici e catabolici del muscolo dei pazienti con frattura da fragilità. Proprio la riduzione della massa muscolare (sarcopenia) rappresenta, infatti, uno dei principali marker dell’anziano fragile, riconoscendo numerose cause, alcune delle quali ancora oggetto di studio. Al centro della ricerca sarà la valutazione dello stress ossidativo ed i suoi collegamenti con le alterazioni anatomiche e la perdita funzionale legata all’invecchiamento.