I. Calabrese, L. Pasquali, C. Pecori, A. Iudice

U.O. Neurologia AOUP

La spasticità è uno dei sintomi più frequenti e invalidanti della sclerosi multipla (SM), in quanto influenza negativamente l’autonomia del paziente, in tutte le espressioni del movimento, la sua vita sociale, familiare e lavorativa.

Viene tecnicamente definita come un disordine del controllo sensomotorio secondario a lesione dei motoneuroni superiori, che si manifesta come attivazione involontaria intermittente o persistente della muscolatura. L’ipertono spastico nella SM è determinato dalle placche di demielinizzazione che impediscono il controllo inibitorio sovraspinale del tono muscolare, determinando contrazioni muscolari inappropriate, sostenute e talvolta dolorose, presenti durante la giornata ma anche nella notte. La persona percepisce una rigidità specie nelle gambe, con irrequietezza, movimenti ripetitivi del piede, crampi muscolari e resistenza dei segmenti interessati ad ogni movimento passivo o attivo.

La gestione della spasticità prevede un approccio multidisciplinare, che integri terapie riabilitative e farmacologiche. Queste ultime prevedono l’utilizzo di farmaci miorilassanti, un gruppo eterogeneo di molecole che riducono le contratture muscolari attraverso meccanismi diversi. Il farmaco più utilizzato è il baclofene, un GABA-mimetico che inibisce la trasmissione sinaptica a livello centrale, assunto sia per os che per infusione intratecale, mediante applicazione di una sonda spinale, in base alla severità della spasticità. Altri farmaci per uso orale includono: la tizanidina, agonista α2-adrenergico che  inibisce il rilascio di aminoacidi eccitatori negli interneuroni; il dantrolene, inibitore del rilascio intramuscolare di calcio; le benzodiazepine, che incrementano la trasmissione GABAergica inibitoria centrale; il tiocolchicoside, agonista dei recettori GABAergici e glicinergici; l’eperisone cloridrato, che ha un’attività miorilassante polivalente, poichè inibisce la scarica spontanea dei motoneuroni spinali, aumenta il flusso ematico nelle aree con ipertono muscolare ed ha attività analgesica, antagonizzando la sostanza P a livello spinale; ed il gabapentin, un GABA-agonista.

La risposta terapeutica a questi farmaci è variabile in base alla posologia ed alle caratteristiche del paziente, specie per la tollerabilità – estremamente individuale. Gli effetti collaterali più comuni sono debolezza, sonnolenza, sedazione, capogiri ed affaticamento. Nei casi in cui la spasticità è più circoscritta si ricorre ad iniezioni locali di tossina botulinica, un potente farmaco miorilassante, la cui posologia e sito di iniezione è attentamente valutata sulla necessità individuale del paziente, anche attraverso un esame elettromiografico.

Di recente è stato autorizzato l’uso terapeutico dei cannabinoidi sintetici, che mimano l’azione di quelli endogeni, modulando così il rilascio dei neurotrasmettitori che controllano la spasticità muscolare. I principi attivi includono il 9-δ-tetraidrocannabinolo ed il cannabidiolo, entrambi associati nella formulazione disponibile in commercio, con  l’indicazione terapeutica nella spasticità medio-grave dovuta alla SM, in associazione ad almeno un miorilassante già precedentemente utilizzato e al quale il paziente non ha adeguatamente risposto. Si tratta di uno spray oromucosale, la cui posologia ottimale deve essere raggiunta mediante una titolazione di 2 settimane personalizzata sulla risposta del paziente. I benefici terapeutici eventuali vanno rivalutati dopo 4 settimane, mediante apposite scale neurologiche per la spasticità. L’uso del farmaco è sottoposto ad un registro AIFA, sia per la prima dispensazione che per  la prosecuzione del trattamento.

Dagli studi clinici del farmaco emerge che oltre il 40% dei pazienti trattati ha una buona risposta, con un miglioramento della spasticità ≥30% in circa il 70% dei casi. Gli effetti collaterali sono modesti e più comunemente riferibili a capogiri ed affaticamento, senza effetti psicotropi. L’esperienza nei Centri per la Sclerosi Multipla in Italia è ancora limitata. Tra i pazienti seguiti nel nostro centro è stata osservata un’ampia variabilità di risposte: in alcuni casi un significativo e persistente miglioramento della spasticità, in altri una risposta limitata, ed in altri ancora un aumento paradosso del grado di spasticità. Pur con la limitatezza dell’esperienza finora acquisita, la variabilità di risposta può far pensare che in ogni persona il sistema endocannabinoide si integri in modo differente con la trasmissione nervosa e con le modificazioni patologiche indotte dalla SM, lasciando margini d’azione ad ulteriori meccanismi regolatori del tono muscolare nella malattia.