S. Taddei

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa

L’ipertensione resistente è una condizione clinica che deve essere affrontata in modo efficace in quanto è associata a un elevato rischio cardiovascolare. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, i pazienti non presentano un’autentica forma di ipertensione resistente, bensì un’ipertensione pseudoresistente, cioè una condizione clinica nella quale il mancato controllo dei valori pressori dipende da fattori esterni, oppure da una non ottimale condotta clinica da parte del medico.

Tra le varie cause di ipertensione paseudoresistente (tabella 1), un ruolo importante riguarda la non corretta misurazione dei valori pressori.

Tabella 1

Innanzi tutto bisogna sempre tenere in considerazione “l’ipertensione da camice bianco” e cioè la reazione di allarme che caratterizza molti pazienti quando devono misurare i valori pressori. Questa reazione emotiva può far variare la pressione arteriosa di molte decine di mmHg e quindi far risultare iperteso un paziente che in realtà è normoteso. Quando si sospetta un’ipertensione da camice bianco, può essere utile consigliare l’automisurazione a domicilio oppure eseguire un monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore, tecniche che non risentono della reazione di allarme.

Un altro errore molto frequente è quello di non utilizzare il bracciale adatto nei soggetti obesi (fig. 1).

Figura 1: Dimensioni dei bracciali dello sfigmomanometro da utilizzare in base alle dimensioni del braccio. (modificata dalla ref. 3)

Infine bisogna fare particolare attenzione alle condizioni del paziente nel momento nel quale si misura la pressione arteriosa. L’ipertensione infatti è una condizione assolutamente asintomatica. Erroneamente i pazienti, e purtroppo anche molti medici, attribuiscono all’ipertensione tutta una serie di sintomi che sono aspecifici o, nella maggior parte dei casi, attribuibili a un disturbo del tono dell’umore. Più in dettaglio, disturbi del tipo cefalea, senso di sbandamento, palpitazioni, malessere generale non sono assolutamente attribuibili all’ipertensione arteriosa. Anzi in questi casi l’aumento pressorio che in genere accompagna questi sintomi è una conseguenza e non la causa del disturbo stesso. Pertanto è cruciale che i pazienti misurino i valori di pressione arteriosa in condizioni di benessere soggettivo e oggettivo.

L’altra causa di ipertensione pseudoresistente riguarda invece il non corretto utilizzo dei farmaci antipertensivi e in particolare il dosaggio dei farmaci e le associazioni non razionali.

In linea di principio la terapia antipertensiva deve cominciare con dosi ridotte di farmaco per poi eventualmente aumentarne il dosaggio. In realtà questo concetto si applica solo a quei farmaci che hanno una curva dose-risposta in termini di efficacia ipotensiva, e cioè che all’aumento della dose corrisponde un parallelo aumento della riduzione dei valori pressori (fig. 2).

Figura 2: La figura rappresenta il rapporto tra dose di un farmaco ed efficacia antiipertensiva o durata d’ azione. Il farmaco A identifica i farmaci che hanno curva dose-risposta in termini di efficacia ipotensiva, in quanto all’ aumento della dose corrisponde un parallelo aumento della riduzione dei valori pressori. I farmaci che hanno queste caratteristiche sono i diuretici, i beta-bloccanti, gli α1-antagonisti ed i Ca-antagonisti e alcuni AT-1 antagonisti. Il farmaco B identifica i farmaci che non hanno curva dose-risposta in termini di efficacia ipotensiva, in quanto all’ aumento della dose corrisponde solo l’ aumento della durata d’ azione e non un’ ulteriore riduzione dei valori pressori. I farmaci che hanno queste caratteristiche sono gli ACE-inibitor. Il farmaco C identica farmaci come gli AT-1 antagonisti che presentano una curva dose-risposta solo alla 24 ora. Anche in questo caso l’aumento della dose assicura solo una migliore copertura delle 24 ore. (modificata dalla ref. 4)

Questa caratteristica riguarda i diuretici, i beta-bloccanti, gli α1-antagonisti ed i Ca-antagonisti. Viceversa per i farmaci quali gli ACE-inibitori (17), che presentano una curva dose-risposta piatta, la differenza tra le varie dosi non è nell’efficacia ipotensiva, ma nella durata d’azione. In altri termini, l’entità assoluta della riduzione della pressione arteriosa indotta da una dose bassa di ACE-inibitore è simile a quella di una dose alta, mentre la differenza è nella durata d’azione. Lo stesso concetto è valido anche per gli AT1-antagonisti.

Un’altra causa di ipertensione pseudoresistente è l’utilizzo di associazioni non razionali. Mentre la maggior parte delle associazioni sono vantaggiose, altre sono del tutto inutili e alcune persino pericolose.

Il parametro fondamentale per una terapia di associazione efficace è che bisogna associare farmaci che hanno meccanismi d’azione diversi, ma complementari (ad es. un farmaco che attiva il SRA con un farmaco che lo inibisce; un vasodilatatore che determina un’attivazione riflessa del SNS con un farmaco che modula in senso negativo l’attività del SNS). E’ ovvio che non bisogna mai associare due farmaci della stessa classe (ad es. due ACE-inibitori o due beta-bloccanti) o della stessa sottoclasse (ad es. due calcio-antagonisti diidropiridinici o due diuretici tiazidici), ma quello che è importante (e che in genere è la causa principale di errore clinico) è di evitare di associare farmaci che non abbiano un meccanismo d’azione complementare.

Tuttavia alcune associazioni devono essere evitate. Innanzi tutto va evitato di associare farmaci con meccanismo d’azione senza effetto ipotensivo additivo. Un tipico esempio è l’associazione di un beta-bloccante con un ACE-inibitore (o con un AT1-antagonista) in quanto entrambe queste classi di farmaci bloccano il SRA. Un’altra associazione inutile è quella tra un calcio-antagonista e il diuretico. I calcio-antagonisti hanno essi stessi un effetto natriuretico e pertanto non è logico associarli ai diuretici, come dimostrato da numerosi studi clinici. Infine non devono essere associati gli ACE-inibitori con gli AT-1 antagonisti.

Ovviamente quando deve essere utilizzata una triplice o quadruplice terapia antiipertensiva, è possibile utilizzare insieme questi farmaci in quanto il singolo componente va ad interagire con gli altri componenti dell’associazione.

Altre associazioni invece risultano non efficaci e talora pericolose per il paziente. In particolare non devono essere associati un afa1-antagonista e la clonidina in quanto il loro effetto si annulla reciprocamente. Inoltre non devono essere mai associati i beta-bloccanti con la clonidina. Infatti l’aumento parossistico dei valori pressori che si osserva 18-36 ore dalla sospensione della clonidina (denominato “effetto rebound”), che sebbene raramente può essere osservato anche con la terapia transdermica, può essere peggiorato dalla simultanea somministrazione di un beta-bloccante. Inoltre i beta-bloccanti non devono essere associati ai calcio-antagonisti non diidropiridinici in quanto questi farmaci sommerebbero i rispettivi effetti cronotropi, dromotropi e inotropi negativi.

E’ importante quindi che il medico, di fronte a valori pressori elevati, sia in grado di individuare la causa reale del mancato raggiungimento dell’obiettivo terapeutico, tenendo presente che la possibilità di una ipertensione pseudoresistente è molto frequente e che quindi è molto importante riconoscerla per un corretto inquadramento clinico del paziente iperteso.