A. Chiti, G. Orlandi

Clinica Neurologica AOUP

La trombolisi endovenosa è una terapia ampiamente validata che riduce le conseguenze disabilitanti dell’ictus ischemico mediante la somministrazione di attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) con lo scopo di riperfondere le aree cerebrali con flusso ematico ridotto ma che possono essere ancora sottratte alla necrosi irreversibile in caso di intervento tempestivo.

Infatti per ogni minuto di ritardo nella riperfusione muoiono circa due milioni di neuroni e quindi prima si inizia il trattamento  maggiori sono le possibilità di successo terapeutico. Dopo quattro ore e mezzo dall’esordio dei sintomi dell’ictus  il beneficio della trombolisi si annulla e viene superato dai potenziali effetti collaterali del trattamento, soprattutto la trasformazione emorragica sintomatica della lesione ischemica. La limitata finestra temporale rappresenta quindi una delle principali barriere per l’implementazione della trombolisi che attualmente nel mondo reale viene effettuata solo in circa il 5% dei pazienti con scarsa equità di trattamento soprattutto per i casi che si verificano in aree geografiche distanti dalle strutture e dalle competenze adeguate. Per aumentare le possibilità di trattamento è innanzi tutto necessaria l’ educazione e l’ informazione della popolazione  in modo che il paziente ed i suoi familiari siano in grado di riconoscere rapidamente i principali sintomi dell’ictus e chiamino immediatamente il 118 per essere trasportati nella struttura ospedaliera accreditata per la trombolisi. Inoltre è fondamentale accorciare la distanza (…che significa tempo e quindi milioni di neuroni risparmiati) tra il paziente ed il centro che effettua il trattamento. Quindi l’alternativa  a spostare il paziente verso centri distanti esperti e competenti che richiede consumo di tempo prezioso è quella di spostare l’esperienza e la competenza di centri distanti verso il paziente creando una rete territoriale telematica in grado di favorire maggiore equità ed appropriatezza di trattamento con modico impiego di risorse. Tale modalità di assistenza prende il nome di  teletrombolisi ed è stata proposta in questo ambito a partire dal 1999 proprio per sopperire alle difficoltà di trattare in tempi rapidi i pazienti colpiti da ictus nelle aree rurali degli Stati Uniti (Levine, 1999). In seguito sono stati sviluppati in molti paesi numerosi  sistemi di telemedicina per l’ictus (Demaerschalk, 2009) che si sono dimostrati accurati ed affidabili e l’American Heart Association nel 2009  ha pubblicato specifiche raccomandazioni per la loro implementazione  (Schwamm, 2009). In Europa uno dei sistemi più sviluppati è rappresentato dal TEMPiS (Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care – Audebert, 2005), realizzato in Germania nella regione della Bavaria. Tale servizio si basa su un sistema di videoconferenza e di condivisione di neuroimmagini (tomografia computerizzata e risonanza magnetica) mediante la trasmissione di dati ad alta velocità. In particolare il centro periferico dove si trova il paziente attiva una richiesta di televideoconsulto con il centro esperto che valuta sia l’esame neurologico effettuato a letto del paziente sia le immagini neuroradiologiche e in questo modo seleziona rapidamente i casi da trattare. Nell’ambito del sistema TEMPiS in circa un anno sono stati sottoposti a trombolisi endovenosa 106 pazienti rispetto all’anno precedente in cui ne erano stati trattati solo 10. Il tempo medio tra l’inizio dei sintomi e l’arrivo in ospedale è stato di 65 minuti, mentre il tempo medio tra l’arrivo in ospedale e l’inizio del trattamento è stato di 76 minuti. La percentuale di trasformazione emorragica sintomatica e  la mortalità sono state simili a quelle degli studi randomizzati. In Italia la telemedicina per l’ictus ed in particolare la teletrombolisi è ancora poco sviluppata. Una delle esperienze più significative che peraltro adempie ad una specifica delibera regionale è quella sviluppata in Veneto a partire dal 2010 nell’area di Treviso e Conegliano per i pazienti che abitano in zone periferiche rispetto al polo specialistico di Treviso. Tale esperienza ha documentato anche il vantaggio che la telemedicina applicata all’ictus è in grado di ridurre la concentrazione di casistica poco appropriata in ospedali di elevata specializzazione rendendo possibile una maggiore disponibilità di posti letto in tali strutture e permette inoltre risparmio di risorse per il trasporto dei pazienti attraverso un minor impiego di ambulanze che rimangono maggiormente disponibili sul territorio per altre necessità. Recentemente le linee guida dell’American Heart Association / American Stroke Association  (Jauch, 2013) hanno ribadito che la teletrombolisi  è in grado di aumentare il numero di pazienti trattati in ospedali periferici e di ridurre il tempo tra l’esordio dei sintomi e l’inizio della terapia mantenendo la stessa sicurezza ed efficacia dei trattamenti effettuati nei centri più esperti.