Malattie peri-implantari:
terapia non chirurgica

Negli ultimi vent’anni l’utilizzo di protesi dentarie supportate da impianti endo-ossei ha avuto una vasta eco, poiché l’implantologia si è dimostrata efficace e prevedibile nel ripristino della funzionalità masticatoria, dell’estetica e per il comfort del paziente (Berglundh et al. 2002). E’, tuttavia, innegabile che un certo numero di impianti vada incontro a complicanze di tipo infettivo-infiammatorio a distanza di anni dall’avvenuto posizionamento della parte protesica. La perdita degli impianti spesso è legata alle malattie peri-implantari, lesioni infiammatorie dei tessuti peri-implantari causate dall’accumulo di placca batterica intorno alle superfici implantari.

Le malattie peri-implantari possono essere clinicamente suddivise in mucosite peri-implantare e perimplantite. Mentre la mucosite peri-implantare è una lesione infiammatoria limitata esclusivamente alla mucosa adiacente all’impianto, la peri-implantite è caratterizzata anche da una progressiva perdita di supporto osseo implantare, con conseguente perdita di osteointegrazione implantare (Lindhe & Meyle 2008).

Una recente revisione della letteratura scientifica ha evidenziato che la flora batterica associata alle malattie peri-implantari presenta una composizione molto simile alla flora batterica sub-gengivale associata ai casi di malattia parodontale, che coinvolge gli elementi dentali naturali. La malattia peri-implantare, è sostenuta in una prima fase dai batteri della placca dentale, ma la sua eziologia è multifattoriale come nel caso della malattia parodontale.

I principali fattori di rischio della malattia peri-implantare sono: la scarsa igiene orale, la storia di pregressa parodontite ed il fumo di sigaretta. Fattori secondari sembrano essere il consumo di alcol ed il diabete; mentre il ruolo di altri fattori, quali predisposizione genetica, la superficie dell’impianto o presenza/assenza di tessuto cheratinizzato, deve essere ancora chiarito.

I parametri fondamentali per porre diagnosi di malattia peri-implantare sono l’aumento della profondità di sondaggio delle tasche gengivali, la presenza di sanguinamento al sondaggio e la suppurazione di quest’ultime. La radiografia endorale permette invece di visualizzare la perdita di tessuto osseo peri-implantare (Heitz-Mayfield 2008). La presenza esclusiva di sanguinamento a carico della mucosa peri-implantare consente la diagnosi di mucosite peri-implantare. Mentre per la diagnosi di peri-implantite è necessario riscontrare la presenza di sanguinamento, di tasca gengivale superiore a 4 mm di profondità e la perdita di supporto osseo implantare oltre determinati valori soglia, definiti in modo variabile dagli Autori.

Terapia della mucosite peri-implantare

È molto importante eseguire una diagnosi corretta e precoce di mucosite peri-implantare per la sua possibile evoluzione in peri-implantite. La mucosite peri-implantare è il risultato dell’azione di batteri presenti nel biofilm della zona peri-implantare (Mombelli & Decaillet 2011). Il trattamento prevede, pertanto, la rimozione meccanica del biofilm dentale e del tartaro presenti, tramite due approcci: a) igiene orale domiciliare; b) intervento professionale.

Igiene orale domiciliare

L’igiene orale domiciliare prevede il controllo meccanico della placca batterica tramite l’uso dello spazzolino manuale o elettrico e dei presidi interdentali. In questa fase è di fondamentale importanza la continua motivazione e le istruzioni di igiene orale domiciliare del paziente da parte del sanitario odontoiatra. In letteratura sono stati proposti differenti protocolli che comprendono l’utilizzo sia di spazzolini manuali che elettrici. Comunque sia è  possibile affermare che indifferentemente dal tipo di spazzolamento, il fornire un protocollo di detersione domiciliare al paziente si traduce con un deciso miglioramento degli indici clinici parodontali.

Sono stati, inoltre, proposti molteplici prodotti chimici, da utilizzare in combinazione con le manovre di igiene orale come paste dentifrice o collutori. I principi attivi di questi presidi hanno mostrato effetti diversi: sciacqui con clorexidina o olii essenziali determinano una riduzione in termini di presenza di sanguinamento al sondaggio e placca; mentre paste dentifricie contenenti copolimero e triclosan determinano risultati migliori in termini di riduzione di sanguinamento rispetto a paste dentifricie contenti sodio fluoruro (Felo et al. 1997, Ramberg et al. 2009).

È tuttavia importante sottolineare che i protocolli di igiene orale non determinano nessuna differenza in termini di profondità della tasca o attacco clinico peri-implantare, e che esse sono sì fondamentali per il mantenimento della salute peri-implantare ma non risolutive delle malattie peri-implantari per le quali è necessario l’intervento professionale del clinico specialista.

Interventi Professionali della Mucosite Peri-implantare

La decontaminazione della superficie dell’impianto nel solco peri-implantare rappresenta l’intervento professionale elettivo per il trattamento della mucosite peri-implantare poiché determina riduzione dei parametri di infiammazione locale.

Sono stati proposti differenti sistemi di decontaminazione della superficie implantare attuati normalmente in combinazione con una fase di lucidatura mediante coppette in gomma e pasta abrasiva o con un sistema abrasivo ad aria compressa a base di polvere di sodio-carbonato. È possibile ricorrere anche a dispositivi ad ultrasuoni con rivestimento in polietere. Questi dispositivi consentono la decontaminazione della superficie implantare in modo molto confortevole per il paziente e permettono di detergere il collo dell’impianto e la componente protesica coronale, lasciando la superficie implantare liscia (Thone-Muhling et al. 2010).

L’utilizzo degli antisettici nella terapia della mucosite peri-implantare, come aggiunta alla terapia meccanica, ha lo scopo di mantenere dosi antimicrobiche efficaci che impediscano una ricolonizzazione batterica dopo il trattamento meccanico, stabilizzando il miglioramento dei parametri clinici ed aumentando la motivazione del paziente. Sono state suggerite differenti formulazioni di clorexidina (CHX), per le sue proprietà antisettiche. Uno dei protocolli più utilizzati consiste in 20 ml di collutorio a base di CHX 0,12%, eseguendo uno sciacquo una volta al giorno per 3 mesi dopo la profilassi professionale (Felo et al. 1997).

Terapia non-chirurgica della Peri-implantite

Impianti ed elementi dentari presentano differenze sostanziali, come il disegno della componentistica e della superficie implantare, che facilitano l’accumularsi del biofilm batterico ed impediscono al paziente di effettuare una efficace igiene domiciliare e all’operatore di eseguire un’efficace detersione.

La terapia della peri-implantite si basa sulla decontaminazione della superficie implantare, che si ottiene con la disgregazione del biofilm e con la riduzione della carica batterica al di sotto dei livelli soglia. La maggior parte degli studi clinici controllati ha evidenziato che la strumentazione non-chirurgica di siti affetti da peri-implantite risulta scarsamente efficace e non predicibile (Tomasi & Wennstrom 2009).

Questi risultati possono essere spiegati principalmente dal fatto che nessuno dei dispositivi attualmente disponibili consente una rimozione completa del biofilm batterico dalle spire dell’impianto, e pertanto, non consente la formazione di un nuovo contatto osso-impianto (Schwarz et al. 2006).

La decontaminazione delle peri-implantiti è essenzialmente meccanica e riconosce le seguenti tecniche:

– Decontaminazione meccanica eseguita esclusivamente con curette, appositi strumenti manuali in titanio, carbonio e plastica. Alcuni Autori sconsigliano l’utilizzo delle curette in titanio e di quelle rivestite in acciaio, che risultano dure e possono graffiare la superficie dell’impianto. Si consiglia in sostituzione di quest’ultime le curettes in fibra di carbonio o di plastica che hanno una superficie più morbida rispetto all’impianto e sono in grado di rimuovere i depositi batterici senza danneggiarlo (Hallstrom et al. 2012).

– Decontaminazione meccanica eseguita con dispositivi ultrasonici: utilizzando delle punte opportunamente modificate in poliestere, che consentono di strumentare la superficie implantare in titanio senza alterarne la conformazione.

– Decontaminazione mediante trattamento laser: il laser ad Erbio (Er:YAG, erbium:yttrium-aluminium-garnet) è il più utilizzato perché risulta efficace nella decontaminazione e nella rimozione di calcoli di tartaro e perché la sua lunghezza d’onda viene scarsamente assorbita dal titanio,evitando il surriscaldamento della superficie implantare durante l’applicazione.

– Decontaminazione mediante dispositivi ad aria compressa con polvere abrasive a base di bicarbonato di sodio o di amino-acido glicina. Questa metodica è utilizzata comunemente come rifinitura dopo igiene professionale ed anche per togliere le pigmentazioni sulla corona clinica del dente.

La decontaminazione meccanica può essere coadiuvata dall’utilizzo di prodotti antimicrobici, quali clorexidina (CHX) sotto forma di gel, sciacqui o irrigazione o dall’aggiunta di antibiotici a livello locale, quali minociclina somministrata singolarmente o a dosi ripetute e doxiciclina sotto forma di irrigazioni (Salvi et al. 2007) (Figure 1-4).

Tuttavia la maggior parte degli studi clinici non evidenzia la risoluzione completa della peri-implantite in seguito al trattamento non-chirurgico.

Conclusioni

La prevenzione ed il trattamento delle malattie peri-implantari giocano un ruolo di primaria importanza nella pratica clinica odontoiatrica. Gli studi attualmente disponibili dimostrano che la terapia non chirurgica sia un trattamento efficace nei casi di mucosite peri-implantare (Renvert et al. 2008b), essendo questa una lesione di tipo reversibile ma non sembra avere effetti rilevanti nei casi di peri-implantite (Renvert et al. 2008a, Lindhe & Meyle 2008). Questo è probabilmente dovuto ad una decontaminazione della superficie implantare non sufficiente. Infatti la geometria delle spire implantari e la ruvidità delle superfici rende molto difficile una completa detersione dal biofilm batterico (Renvert et al. 2007). Complessivamente, se la letteratura non evidenzia la superiorità e l’efficacia di nessun protocollo non chirurgico nella decontaminazione delle superfici implantari, la scelta terapeutica chirurgica può rappresentare un’alternativa per il trattamento della peri-implantite.