G. Ricci, E. Schirinzi, G. Siciliano Clinica Neurologica, Dip. Neuroscienze, AOUP

L’iperCKemia è una condizione clinica o subclinica definita dal persistente o ricorrente riscontro di valori ematici elevati, oltre il range fisiologico (<200 U/L), dell’enzima creatina-kinasi (CK), ubiquitario in tutti i tessuti, presente in diverse isoforme e particolarmente espresso nella sua isoforma CK-MM nel muscolo scheletrico.

L’enzima CK fisiologicamente catalizza sia la conversione della creatina in fosfocreatina (quale riserva energetica), che la reazione inversa (che porta a rapido rilascio energetico). L’iperCKemia rappresenta talvolta un reperto di riscontro occasionale, o frequentemente si associa ad una sintomatologia muscolare, come astenia,  debolezza muscolare, perdita di forza e affaticabilità, mialgie da sforzo, ipotrofia muscolare, contratture o crampi.

L’iperCKemia è in genere un indice di sofferenza muscolare, anche se non necessariamente un incremento dei valori sierici di CK si associa a patologia muscolare. In diversi stati fisiologici è possibile repertare valori anormali di CK: un esercizio fisico intenso o prolungato, condizioni legate alla comparsa del meccanismo compensatorio del “brivido” quali la febbre o l’esposizione prolungata al freddo eccessivo, la gravidanza (che in realtà induce una diminuzione), il ciclo mestruale. E’ comunque esperienza piuttosto comune nella partica clinica il dubbio interpretativo di un elevato valore di CK ematica, specie se occasionale. In primo luogo, è necessaria un’attenta valutazione di fattori, in genere acquisiti, in grado di giustificare un tale rilievo, quali infezioni virali, traumi muscolari recenti, assunzione di sostanze voluttuarie, l’utilizzo di farmaci di largo impiego, in primo luogo le statine, disendocrinie, squilibri elettrolitici (Tabella 1).

Tabella 1

Una volta escluse possibili cause secondarie di iperCKemia, diventa importante stabilire in quali casi sia indicato intraprendere ulteriori accertamenti, all’interno di un percorso diagnostico, spesso lungo e complesso, nel sospetto di patologia muscolare.

Le recenti linee guida della European Federation of the Neurological Societies (EFNS), alla cui stesura ha collaborato un dedicato gruppo di lavoro, indicano quali sono le condizioni per le quali sia consigliabile eseguire un approfondimento diagnostico e quando, invece, si possa concludere di trovarsi di fronte ad una condizione di scarso rilievo clinico che magari necessita di controlli periodici nel tempo ma della quale il paziente può ragionevolmente essere tranquillizzato.

Sono stati delineati i passaggi sequenziali in un approccio diagnostico per pazienti con iperCKemia pauci- o asintomatici. E’ buona norma ripetere il dosaggio almeno due volte a distanza di un mese, avvisando il paziente di evitare un intenso esercizio fisico per sette giorni prima del campionamento, per escludere oscillazioni para-fisiologiche per le condizioni già citate.  Valori di CKemia pari a 1,5 volte il limite superiore della norma meritano di essere ulteriormente indagati, soprattutto se si accompagnano a sintomatologia muscolare. In questi casi, una valutazione neurologica è consigliabile e l’esame elettromiografico rappresenta il primo strumento diagnostico nel sospetto di una miopatia. Indagini di secondo livello, quali test da sforzo per studio del metabolismo muscolare (Figura 1), biopsia muscolare e/o indagini genetiche sono raccomandate in tutti i seguenti casi:

Figura 1. Immunoistochimica per distrofina su biopsia muscolare:

a) normale espressione di distrofina;

b) assente espressione di distrofina (Distrofia muscolare di Duchenne)

a) riscontro di un pattern elettromiografico di tipo miopatico; b) valori di CK oltre 3 volte i valori di riferimento; c) età del paziente <25 anni; d) dolore o intolleranza all’esercizio; e) donne con iperCKemia persistente, anche se inferiore a 3 volte il valore normale (quali potenziali portatrici di distrofinopatia).

In casi così selezionati, la biopsia muscolare diventa pertanto l’esame fondamentale nell’ambito del percorso di diagnosi/diagnosi differenziale di una possibile miopatia, e dovrà prevedere indagini istologiche, istochimiche e immunoistochimiche (Figura 2).

Figura 2. Test da sforzo muscolare incrementale di tipo aerobico su ciclo ergometro:

studio della produzione acido lattico

I reperti della biopsia muscolare potranno indirizzare verso ulteriori analisi genetico-molecolari e biochimiche, per un più preciso inquadramento nosografico della forma miopatica.

In una percentuale di soggetti le indagini istologiche e genetiche possono non portare ad una diagnosi precisa di malattia muscolare; questi casi sono quindi in genere inseriti all’interno di un percorso di follow-up clinico.

E’ importante sottolineare come l’iperCKemia asintomatica, anche quando le indagini di primo e di secondo livello hanno fallito nell’indentificare una causa, possa comunque rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di ipertermia maligna indotta dall’utilizzo di anestetici generali bloccanti neuromuscolari. Per tale motivo, è raccomandabile nei soggetti con persitente iperCKemia l’utilizzo di anestetici che non siano gli alogenati e la succinilcolina.