C. Pecori, A. Chiti, G. Orlandi, A. Iudice, S. Sartucci, F. Benassi, A. Del Corso, M. Ferrari, V. Napoli, R. Cioni, C. Bartolozzi, C. Carboncini, B. Rossi, D. Giannini, A. Balbarini AOUP

La Sclerosi Multipla (SM), causa principale di disabilità neurologica non traumatica nell’età giovanile adulta, è una patologia infiammatoria e neurodegenerativa del Sistema Nervoso Centrale (SNC), in cui un processo autoimmune determina la formazione di infiltrati infiammatori linfocitari, con conseguente danno di mielina ed assoni.

Ipotesi venosa

Nel 2006 il Prof. Zamboni, Chirurgo Vascolare di Ferrara, ha proposto una nuova ipotesi patogenetica della SM, in cui un anomalo deflusso venoso dal SNC provocherebbe un accumulo di ferro, in grado di scatenare un processo infiammatorio e quindi la malattia. Uno studio sperimentale del 2007, condotto dal gruppo di Zamboni, che ha incluso 89 pazienti con SM e 60 controlli sani, ha riscontrato una frequenza di “reflusso” o “flusso bidirezionale” significativamente maggiore nei pazienti SM rispetto ai controlli al doppler transcranico per la direzione del flusso nelle vene cerebrali medie profonde e nel seno trasverso. Successivamente il gruppo ha esaminato, mediante Eco-color doppler transcranico ed extracranico, 109 pazienti con SM e 177 controlli. Sono stati valutati cinque parametri venosi specifici: nei soggetti sani non sono mai stati riscontrati almeno due dei parametri alterati,  presenti invece nei soggetti con SM in una percentuale del 100%. I risultati sono stati replicati in un ulteriore studio degli stessi ricercatori, in cui in tutti i pazienti con SM che avevano almeno 2 su 5 parametri alterati, una flebografia ha evidenziato la presenza di multiple stenosi venose a livello extracranico. Sulla base dei risultati è stata proposta l’ipotesi di un alterato drenaggio venoso cerebrale nei soggetti con SM, definito Insufficienza Venosa Cronica Cerebrospinale (CCSVI). Successivamente sono stati pubblicati, dagli stessi ricercatori, i risultati di uno studio sul trattamento endovascolare (con angioplastica) dei pazienti con CCSVI, cui è conseguito nei 18 mesi successivi un miglioramento di alcuni parametri clinici, soprattutto nei pazienti con forma  Recidivante Remittente di SM.

Replicazione dei risultati

Sulla base di tali risultati, altri gruppi nel mondo (Giordania, Polonia, Italia, Germania, USA, Israele, Giappone, Grecia, ecc.) hanno pubblicato studi simili mediante Ecodoppler venoso in soggetti con SM. I risultati clamorosi degli studi preliminari del Professor Zamboni  non sono stati replicati.

Gli studi hanno evidenziato percentuali di positività per CCSVI nettamente differenti nei soggetti con SM e nei controlli: alcuni una maggiore frequenza di positività per CCSVI nei pazienti con SM, altri nessuna differenza. Una meta-analisi pubblicata nel 2011 ha esaminato i risultati di 8 studi, evidenziando una associazione positiva  tra CCSVI e SM (OR 13.5), ma con una marcata eterogeneità che non rende possibile, secondo gli autori, una conclusione definitiva.

Di recente sono stati comunicati i risultati di uno studio italiano multicentrico, osservazionale e retrospettivo (studio CoSMo), che ha incluso 1767 partecipanti tra pazienti con SM, altre patologie neurologiche e controlli sani, utilizzando uno schema di “lettura” degli esami doppler in doppio cieco, sia da parte degli operatori “locali” del singolo centro, che dei revisori “centrali”. La percentuale di positività per CCSVI nel gruppo di pazienti con SM non è risultata differente in maniera statisticamente significativa rispetto agli altri gruppi (16 % circa nelle letture “locali”, 3% circa nelle letture “centrali”).

Studio toscano

La Regione Toscana ha finanziato nel 2011 uno studio epidemiologico, i cui risultati non hanno evidenziato differenze statisticamente significative nella prevalenza di CCSVI tra pazienti affetti da SM (313 soggetti, positività 29.1%), soggetti sani (93 soggetti, positività 26.9%) e pazienti con altre malattie neurologiche (64 soggetti, positività 34.4%).

Malgrado l’associazione CCSVI-SM non sia definita, sulla base dei risultati preliminari ottenuti dal gruppo di Zamboni mediante angioplastica venosa, sono stati avviati alcuni studi per valutare l’efficacia del trattamento sui parametri clinici della malattia. Lo studio ‘terapeutico’ preliminare del gruppo di Zamboni è stato infatti criticato per l’esiguo numero di pazienti inclusi, le valutazioni neurologiche non in cieco, la significativa percentuale di restenosi dopo angioplastica (47%) e le incongruenze riguardo al protocollo di indagine con Risonanza Magnetica per il monitoraggio dell’attività subclinica di malattia.

A Pisa è attualmente in corso uno studio per la valutazione della diagnosi e terapia della CCSVI nei soggetti con SM, che prevede, in caso di positività per CCSVI all’esame ecodoppler venoso, la procedura di angioplastica venosa; il percorso prevede quindi un follow-up clinico e neurofisiologico con controlli seriati nell’arco dei successivi 12 mesi. Tale studio viene svolto presso la U.O. Chirurgia Vascolare e la S.D. Neurologia di Cisanello in collaborazione con la U.O. Neuroriabilitazione, U.O. Angiologia e la Radiologia interventistica dell’AOUP.

Conclusioni

I risultati della estesa attività di ricerca appaiono attualmente indicare l’assenza di una correlazione patogenetica certa tra SM e CCSVI. Per questo motivo il ricorso ad indagini diagnostiche sulla CCSVI ed eventuale trattamento chirurgico vascolare nelle persone con SM è consigliabile continui ad aver luogo nell’ambito di studi clinici, utili per raccogliere ulteriori evidenze scientifiche, evitando l’esposizione dei pazienti a rischi e costi di trattamenti non approvati. La disponibilità di trattamenti farmacologici per la SM consiglia altresì una costante attenzione alle diverse possibilità di controllo della malattia e di miglioramento dei sintomi correlati.