F. Davini U.O. Chirurgia Toracica – Dipartimento Cardio-Toracico A.O.U.P.

L’iperidrosi definita “essenziale” è una sudorazione eccessiva, colpisce l’1% della popolazione mondiale, priva di cause specifiche, non riconducibile a fattori ambientali, è dovuta a un’abnorme attività del sistema nervoso simpatico, spesso ereditata, che in genere compare nell’infanzia o nell’adolescenza e si manifesta più frequentemente nella zona palmare e in quella ascellare, causando, in chi ne soffre, notevole disagio e difficoltà di tipo relazionale.

Esiste anche l’iperidrosi definita “secondaria”, ossia associata ai sintomi di una patologia nota (ipertiroidismo o altre alterazioni del sistema endocrino, terapie ormonali per neoplasie, malattie psichiatriche, obesità, menopausa).

La sudorazione patologica delle mani è generalmente la condizione più fastidiosa, a causa della continua esposizione e dell’importante ruolo che esse svolgono nelle attività professionali, nei rapporti interpersonali e nella vita sociale. Il grado del disturbo della sudorazione può variare, da una semplice umidità del palmo della mano fino ad un vero e proprio “gocciolare”, l’iperattività dei nervi che regolano la sudorazione crea anche disturbi a carico della microcircolazione, i vasi si contraggono e le mani risultano fredde mentre sudano.

I pazienti affetti da iperidrosi troppo spesso ed in maniera superficiale vengono definiti emotivi, ma in genere è il fenomeno della sudorazione eccessiva che genera imbarazzo ed ansia non viceversa. Tra la fine dell’Ottocento ed i primi decenni del Novecento le indicazioni alla simpaticectomia furono le più disparate. Nel 1920 venne eseguita la prima simpaticectomia per iperidrosi da Kotzareff, nel 1927 Kunz descrisse il nervo omonimo, presente nel 10% dei casi e responsabile se non riconosciuto di una denervazione incompleta.

Successivamente si svilupparono molte tecniche di approccio alla catena del simpatico, transtoracica, sopraclavicolare, paravertebrale, tutte estremamente invasive, ma soltanto con l’avvento della chirurgia video-toracoscopica negli anni ’90 si è avuto un nuovo impulso ed interesse per il trattamento chirurgico, definitivo, dell’iperidrosi.

Negli ultimi anni è stata messa a punto a Pisa (e in pochi altri centri in Italia) presso la Unità Operativa di Chirurgia Toracica, diretta dal Prof Alfredo Mussi, della Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, una tecnica mini-invasiva per accedere ai gangli simpatici toracici responsabili dell’innervazione della ghiandole sudoripare del volto, dell’ascella e della mano.

L’intervento è chiamato simpaticectomia bilaterale videotorascopica e, grazie alla sua minima invasività, è considerato la terapia di prima scelta per la cura definitiva dell’iperidrosi essenziale, sostituendo l’approccio open o “a cielo aperto” ormai non più accettato sia dal paziente che dal chirurgo e poco eseguito anche in passato.

Figura 1: Asportazione nervo simpatico

L’intervento chirurgico di simpaticectomia comporta la resezione del nervo simpatico con asportazione completa del II e/o III e/o IV ganglio toracico a seconda del livello del distretto colpito dalla ipersudorazione. Viene sezionato soltanto il tratto di nervo e di ganglio deputato al controllo della singola sede di sudorazione e più specificatamente limitiamo la sezione del ganglio T3 per la forma palmare, T4 per la ascellare lasciando quindi indenne il ganglio T2 che viene sezionato solamente per la forma più rara facciale.

L’intervento è eseguito in anestesia generale, essendo necessario collassare temporaneamente il polmone per permettere di realizzare due mini-accessi toracoscopici di pochi millimetri nel cavo ascellare. E’ possibile eseguire l’intervento nella stessa seduta operatoria, in modo sequenziale, su entrambi i lati. Il decorso post-operatorio è in genere rapido, con un recupero immediato nelle prime 24 ore e una degenza media di un paio di giorni.

Figura 2: Bracci robot da Vinci

La tecnica Toracoscopica è molto sicura e, in mani esperte, può portare alla risoluzione completa dei sintomi in oltre il 98% dei casi, l’effetto è immediato e il paziente si sveglia dall’anestesia con la zona trattata calda ed asciutta. In molti casi si riscontra anche la riduzione della sudorazione, se presente, ai piedi, ma il meccanismo che porta a questo risultato è ancora in parte sconosciuto.

Per quanto riguarda gli effetti collaterali, occorre segnalare la sudorazione compensatoria in altre parti del corpo, di solito al tronco ed alle gambe, ma questo aumento di sudorazione presente solamente nel 2% dei pazienti grazie anche alla resezione del nervo limitata, è in genere leggero e tende ad attenuarsi gradualmente.

Recentemente oltre alla tecnica Toracoscopia abbiamo utilizzato per il trattamento chirurgico della iperidrosi anche la Chirurgia Robotica, grazie alla ultima generazione del Robot Da Vinci, ottenendo ottimi risultati, garantiti da una migliore precisione chirurgica, per la visione tridimensionale del Robot associati ad una minor durata della anestesia, per la possibilità di lasciare il paziente in un’unica posizione operatoria differentemente alla tecnica Toracoscopia che richiede il posizionamento in decubito laterale per ciascun lato trattato.

Sulla base della nostra esperienza possiamo affermare che la simpaticectomia toracica bilaterale è una metodica efficace, esente da complicanze con ottimi risultati e minimi effetti collaterali.

Una limitata simpaticectomia standardizzata in base alla sede della iperidrosi riduce l’incidenza di sudorazione compensatoria con una percentuale elevata di successo indipendentemente dalla tecnica utilizzata.