F. Porcelli – A. Campatelli – G. Di Candio – L. Morelli – M.G. Salerno – F. Mosca

U.O. Chirurgia Generale I Universitaria – U.O. Ginecologia e Ostetricia – A.O.U.P.

Negli ultimi anni i trattamenti ablativi loco-regionali mininvasivi si sono ritagliati uno spazio terapeutico sempre più ampio, nell’ottica di una riduzione dell’invasività e dei potenziali effetti collaterali. Si tratta di metodiche di rilevanza consolidata volte alla distruzione localizzata di neoplasie solide con minimo impegno per il paziente.

Le tecniche standard per la termoablazione percutanea prevedono l’utilizzo di un ago-elettrodo che viene inserito attraverso la cute sotto guida d’immagine (TAC, Eco o Risonanza Magnetica) direttamente nel tessuto patologico da trattare. L’estremo dell’ago, chiudendo un circuito elettrico, raggiunge una temperatura tale da determinare la necrosi cellulare e quindi la distruzione del tumore.

La metodica da considerarsi senz’altro tra le più avanzate e decisamente la meno invasiva è quella denominata HIFU (High Intensity Focused Ultrasound = ultrasuoni focalizzati ad alta intensità). Si tratta di un dispositivo in grado di produrre onde acustiche ad alta frequenza (ultrasuoni) e convogliarle in un punto preciso, detto punto focale, delle dimensioni di circa 10 mm. A livello del punto focale, il tessuto colpito dal fascio di ultrasuoni aumenta la temperatura fino a raggiungere 75-95 °C, cioè quanto basta per determinare la necrosi del tessuto colpito. La possibilità pertanto di indirizzare il fascio di ultrasuoni in un punto ben preciso e definito attraverso l’immagine ecografica, senza l’inserimento di aghi o sonde e senza tagli, consente di trattare tumori solidi in modo estremamente preciso all’interno del corpo, con metodica totalmente non invasiva. Solo i tessuti al bersaglio vengono necrotizzati; i tessuti attraversati dal fascio ultrasonoro e quelli oltre il bersaglio non vengono in nessuno modo danneggiati. Questo offre indubbi vantaggi per il paziente in termini di dolore post-trattamento, azzerando peraltro i rischi di insemenzamento delle cellule neoplastiche nel tramite dell’ago e di contaminazione del tessuto trattato con conseguente rischio di ascessualizzazione (Fig. 1).

Fig. 1: Tessuto di vitello bovino trattato ex-vivo

I primi studi sugli effetti degli ultrasuoni focalizzati e concentrati sono stati eseguiti in Europa negli anni ’60. Le prime applicazioni cliniche hanno avuto luogo in Cina a metà degli anni ’80. La metodica, molto diffusa appunto in Cina e nei paesi asiatici (Giappone, Corea), al momento è poco sviluppata in Europa e nei paesi occidentali in genere, eccetto per un macchinario dedicato specifico per il trattamento delle neoplasie prostatiche con approccio endorettale.

L’apparecchio HIFU consiste in una consolle di comando, di un lettino di trattamento con una sonda di monitoraggio ecografico in tempo reale della lesione da trattare e un trasduttore che emette fasci di ultrasuoni focalizzati e concentrati. L’apparecchiatura utilizzata è la JC 200 della ditta Haifu di Chongqing, Cina. L’apparato, acquisito dalla AOUP ed in dotazione alla U.O. Chirurgia Generale I Universitaria, è una delle poche apparecchiature pubbliche operanti attualmente in Italia. Le indicazioni terapeutiche sono tumori solidi di organi solidi come fegato, rene, ossa, muscoli, mammelle, pancreas, miomi uterini ed altre in corso di valutazione (Fig. 2).

Fig. 2: Apparecchiatura HIFU in dotazione all’A.O.U.P.

Una delle indicazioni migliori per la metodica HIFU è il trattamento dei miomi uterini.

Vengono selezionate pazienti con uno o al massimo due miomi intramurali o parzialmente esofitici ma non endocavitari, con dimensioni minime di 3 cm, senza cicatrici chirurgiche deturpanti o cheloidi sovra pubici, con una sintomatologia di meno-metrorragia non rispondente alle terapie ormonali, sintomi urinari (pollachiuria, disuria, ecc), massa pelvica palpabile occupante spazio. Un altro requisito è la volontà di non avere gravidanze dopo il trattamento. Ciò deriva dal fatto che in letteratura non si hanno dati sulla elasticità e resistenza alla distensione dell’utero durante la gravidanza dopo tale tipo di trattamento. Peraltro è noto un caso di gravidanza, non ancora portata a termine, di una giovane paziente dopo trattamento HIFU di mioma uterino. La presenza di cheloidi o cicatrici deturpanti sulla zona cutanea attraversata dagli ultrasuoni è una controindicazione perché  a tale livello può avvenire cessione di energia, a causa della aumentata differenza di impedenza acustica, con conseguente danno termico alla pelle e quindi ustioni più o meno gravi. La presenza di una cicatrice in ordine e non ipertrofica non è un impedimento al trattamento (Fig. 3).

La paziente, dopo la diagnostica che consiste essenzialmente in una ecografia con mezzo di contrasto ecografico (sonovue) e una RMN pelvica,  è posta in posizione prona sul lettino dell’apparecchiatura. Il trattamento, eseguito con una blanda analgesia, richiede in media 2 ore circa e la paziente può essere dimessa la sera stessa del trattamento o il giorno successivo.

Questo, insieme al fatto di non usare aghi o tagli, rende la metodica ben accetta dalle donne con  i miomi, che così vedono risolvere il loro problema facilmente e rapidamente.

Le pazienti sottoposte a Pisa a metodica HIFU per il trattamento di miomi uterini sono state 12 di età media 45 anni (range 38-51)

Le dimensioni dei miomi erano in media 58,91 x 58,66 mm (range 110-25 x 110-23 mm)

In 4 casi su 12 il mioma si è presentato con dismenorrea e metrorragia, in 6 casi su 12 solamente con metrorragia, in 2 casi su 12 il mioma è stato riscontrato occasionalmente.

Dopo il trattamento la sintomatologia si è risolta in 6 casi su 12, si è significativamente ridotta in 3 casi su 12, si è lievemente ridotta in 1 caso su 12, è rimasta tale in 2 casi su 12 (i miomi più voluminosi, di dimensioni maggiori di 11 cm).

Il follow up medio è stato: (range 3-36 mesi).

Il trattamento è stato globalmente molto ben tollerato dalle pazienti, con notevole riduzione dei sintomi post-operatorio rispetto ad altri tipi di procedure.  La dimissione è rapida con pronto ritorno alle normali attività quotidiane (Fig. 4).

Fig. 4: Mioma uterino pre-trattamento

Il trattamento HIFU dei miomi uterini presenta una bassissima incidenza di complicanze (riportate nella grande esperienza degli Autori Asiatici). Tra le possibili complicanze, rarissime, se non addirittura aneddotiche, vengono incluse eritema cutaneo o al limite ustione di secondo grado della pelle sovrastante (bolle o flittene), la necrosi accidentale di tessuti adiacenti al bersaglio da trattare  e insulti termici, temporanei, al plesso nervoso presacrale. Nella nostra esperienza abbiamo avuto solo un caso di fugace eritema cutaneo, sparito dopo 24 ore.

Le possibili alternative terapeutiche al trattamento dei fibromiomi con metodica HIFU sono la chirurgia e l’embolizzazione arteriosa percutanea (procedura di radiologia interventistica), che presentano entrambe una invasività nettamente maggiore dell’HIFU.

La letteratura riporta la scomparsa nel 90% dei casi dei sintomi ed una diminuzione del 50% delle dimensioni, risultati stabili a circa un anno dal trattamento.

RMN di mioma uterino prima e dopo due settimane dal trattamento HIFU.

Mioma uterino pre e post trattamento (1 mese di distanza): ben visibile l’area di necrosi centrale.

Protocolli di studio in atto con metodica HIFU

E’ attivo presso la nostra U.O., secondo i percorsi propri di HTA della Regione Toscana, referente per l’area chirurgica Prof. Franco Mosca, un protocollo di studio sul trattamento HIFU dei miomi uterini in collaborazione con la U.O. Ginecologia Ospedaliera (referente dott.ssa M.G. Salerno).

Il protocollo di studio per i miomi uterini prevede che le pazienti visitate per miomi uterini presso la struttura di Ginecologia e Ostetricia di Pisa siano valutate per trattamento HIFU.

Tale valutazione prevede: numero, dimensioni e sede dei miomi uterini, sintomatologia, età e multiparità della paziente.

Possiamo affermare che la termoablazione HIFU dei miomi uterini rappresenta una valida alternativa rispetto ad altre tecniche di trattamento ed è in grado ampliare le possibili opzioni terapeutiche, sia in termini di efficacia clinica, sia in termini di costo-beneficio per il paziente. La metodica è sicura, molto ben tollerata dalle pazienti, che ben accettano l’idea di risolvere il problema “fibroma” senza tagli o buchi.

I protocolli di studio in corso permetteranno ulteriori valutazioni della metodica fornendo importanti elementi clinici e consentendo di validare le indicazioni terapeutiche attuali e implementarle.

Per informazioni: hifupisa@hotmail.it     050/996928 dalle 10.00 alle 12.00 dal lunedì al venerdì.