T. Sampietro Responsabile del Centro Regionale di riferimento per le dislipidemie ereditarie – Fondazione CNR Regione Toscana Gabriele Monasterio

L’attività del Centro attorno alle dislipidemie ereditarie nasce nei lontani anni ottanta.

La caratteristica fondamentale va ricercata in ciò che la genetica definisce “effetto fondatore”: essendo nato nell’allora Istituto di Fisiologia Clinica, diretto dal Professor Luigi Donato, è stato subito improntato sull’intreccio tra attività di ricerca e di assistenza; la funzione assistenziale è l’occasione per impostare domande di ricerca  e, viceversa, la funzione di ricerca risolve domande assistenziali altrimenti ineludibili.

Un merito basta ascrivere a questo Centro: quello di porre l’accento sulle forme ereditarie di dislipidemie. Può sembrare paradossale ma a fronte della “notorietà” del “colesterolo alto” – tutti si preoccupano del loro colesterolo – pochissima attenzione è dedicata a queste patologie. Eppure esse rappresentano un grosso problema sanitario e sociale, basti pensare che:

– le dislipidemie ereditarie colpiscono il 75% dei soggetti sopravvissuti ad Infarto acuto del miocardio sotto i 60 anni e quindi interessano i “giovani cardiopatici”,

– che molte dislipidemie ereditarie sono trasmesse in modo autosomico dominante.

Su queste due condizioni il Centro ha antesignanamente attivato un percorso di “Medicina di Iniziativa” agendo dal punto di vista del paziente.

La dislipidemia ereditaria, in quanto condizione di malattia cronica implica un  relativo  costo economico, sociale, personale e familiare. Fu col punto di vista di interesse dei pazienti che nel 1999 curammo l’inserimento, nel relativo decreto ministeriale delle principali forme di dislipidmie ereditarie tra le patologie esenti da ticket per terapie, visite mediche, esami di laboratorio e strumentali.

La formulazione di diagnosi di dislipidemia ereditaria a carico di un paziente, presso il nostro Centro, avvia percorsi di approfondimento diagnostico terapeutico e di follow up dedicati. Perciò fare diagnosi di DE presso il Centro vuol dire contestualmente: certificazione di patologia, counseling genetico, screening dei familiari e diagnosi precoce e quindi la presa in carico del paziente. Nel data base “dislipidemie ereditarie” costruito in tanti anni sono presenti infatti moltissime famiglie.

Il percorso prevede una visita ambulatoriale di 1° inquadramento, esami  bioumorali di primo screening, inclusi quelli necessari ad escludere le forme secondarie ad altre patologie, esami lipidologici specialistici (profilo apoproteico e lipoproteico, difetti enzimatici del sistema delle lipoproteine, separazione delle lipoproteine, determinazione dei fattori di infiammazione bioumorale e cellulari*. A ciò segue un programma di staging di complicanze cardiovascolari. La positività di un test di ischemia avvia il paziente su percorsi cardiologici-appropriati.

Nel percorso di follow up i pazienti si giovano anche di un servizio di “telemedicina” benchè non codificato (consultazione telefonica trasmissione via fax di risultati eseguiti nel luogo di residenza) allo scopo di minimizzare costi sanitari e disagi personali,  con il coinvolgimento del medico di famiglia che per noi rimane l’attore principale nella gestione del paziente.

Nelle forme più gravi i pazienti sono avviati al trattamento con LDL aferesi, una terapia ultraspecialistica.

Leucociti di paziente con Ipercolesterolemia Familiare Eterizigote, seguito presso il centro prima (A) e dopo (B) il trattamento con LDL aferesi.

L’ipercolesterolemia induce attivazione leucocitaria, evidenziata dalla mieloperossidasi (in verde con  immunofissazione).

 

Quella dell’LDL aferesi è una vecchia-nuova frontiera; nuova  perché, purtroppo per chi ne necessita, è ancora troppo poco conosciuta e praticata. E’ una terapia indicata nei casi di dislipidemie ereditarie cosiddette “refrattarie (in cui la terapia dietetica e plurifarmacologica non è sufficiente o non è praticabile). I soggetti con Ipercolesterolemia Familiare Omozigote se non sottoposti a questa terapia muoiono in età infantile, generalmente per infarto del miocardio. Si esegue in circolazione extarcorporea durante la quale il sangue viene “depurato” di colesterolo (tramite la rimozione delle LDL) e /o di altre lipoproteine aterogene come la Lipoproteina (a).

I sistemi di rimozione sono basati su principi di reazione chimica diversi ma con lo stesso effetto finale. Si effettua in regime ambulatoriale. Non ci sono controindicazioni maggiori, in età pediatrica e adulta. A questa terapia (come presidio insostituibile per molti pazienti) e al suo riconoscimento il Centro ha dedicato uno speciale impegno pionieristico e volontaristico sin da venti anni fa; fortunatamente da qualche anno oltre alle pochissime risorse di personale medico si è aggiunto un aumento di personale infermieristico, particolarmente specializzato e dedicato cosicchè si può fronteggiare meglio una domanda che rimane sempre maggiore dell’offerta possibile.

Il Centro è anche presidio della rete Toscana delle Malattie Rare, per le forme rare di Dislipidemie Editarie. Alla gestione di questi casi, per la maggior parte casi gravi e senza terapia importantissimo è l’apporto dell’attività di laboratorio specialistico (certificato nella rete  Northwest Lipid Laborarories, Seattle, Washington), che si avvale del contributo di biologi (specialisti, specializzandi, dottorandi tesisti e tirocinanti). Per arrivare alla diagnosi nelle forme rare, per ogni caso, è necessario mettere a punto ex novo metodologie di indagine che includono tecniche di biologia cellulare (isolamento e colture di linee primarie di cellule del paziente) e molecolare, indagine genetiche e biochimiche sofisticate, quasi mai di routine.

Medici di base, specialisti cardiologi ospedalieri e ambulatoriali extraospedalieri, specialisti di altre discipline, usano il Centro come un riferimento utile alla gestione del paziente; questo è il feedback che stimola il Centro a tentare di assolvere il suo compito principale che è quello di  aggiornare ed elevare lo standard assistenziale per le dislipidemie; compito oggi reso più difficile dalla ristrettezza di risorse, da pregiudizi culturali, da egemonie culturali e scientifiche spesso sbilanciate su posizioni influenzate da “Big Pharma” e soprattutto da un gran fermento di ricerca in questo settore in termini di diagnosi e terapia. Non dovrebbe essere indifferente alle Autorità Sanitarie che le Dislipidemie sono una sfida economica capace di far “saltare il banco” nel prossimo futuro, per l’ampiezza e il costo delle terapie innovative che l’industria di tutto il mondo s promette al mercato sanitario.