R. Trivelli Consigliere CAO Pisa – Presidente ANDI Pisa

Riteniamo utile l’iniziativa dei “Quaderni della Salute” del Ministero della Salute e in particolare l’ultimo uscito, il settimo, dedicato all’Odontoiatria dal titolo “Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale”. Con le parole del Ministro Fazio “l’obiettivo di questo documento è fornire una serie di informazioni necessarie per la definizione di standard di intervento non solo per la prevenzione e la cura delle più comuni patologie del cavo orale, ma anche per l’identificazione di percorsi organizzativi appropriati che siano di supporto agli operatori pubblici e a quelli privati per la presa in carico di quanti esprimono una domanda di bisogni”.

Il quaderno che è possibile visionare e scaricare per intero dal sito www.quadernidellasalute.it, oltre a fornire le linee guida per prevenire e curare le patologie della bocca, associate in diversi casi a una scarsa igiene orale, ad un’alimentazione non corretta, a stili di vita non salutari e in associazione eventualmente con malattie cronico-degenerative, immunitarie e infettive, da anche utili informazioni statistiche.

I dati ISTAT (2005) tra l’altro indicano che il 35,2% della popolazione italiana di età compresa tra i 6 e i 10 anni non viene sottoposto a cure odontostomatologiche o non ha accesso alle stesse; inoltre, circa il 34,5% degli italiani non va dall’odontoiatra, mentre il 48% lo fa una sola volta l’anno. Il volume delle prestazioni odontoiatriche rese da strutture pubbliche o private accreditate in regime di SSN è pari a circa il 10%, contro il 90% di prestazioni erogate dall’odontoiatria esercitata in regime libero-professionale.

Abbiamo estratto dai quaderni e chiesto di pubblicare, quella appendice che comporta esperienze familiari drammatiche, in cui la grave malattia neoplastica colpisce pazienti particolarmente vulnerabili: i bambini.

Ci rivolgiamo a tutti gli odontoiatri, pubblici e privati, in quanto legittimati alla diagnosi e alla terapia, in una sola parola alla cura della persona, e quindi medici a tutti gli effetti, perché in qualsiasi struttura operativa siano in grado di affrontare situazioni che necessitano di particolare sensibilità e competenza. Abbiamo appena visto dalle statistiche ISTAT che il 90% delle prestazioni odontoiatriche vengono effettuate in strutture libero professionali. Noi pensiamo che spesso il cittadino colpito da una grave patologia che comporta trattamenti radio e chemioterapici con conseguenze disabilitanti a livello del distretto orale, cerca in primis un contatto in un ambiente più familiare, con il suo dentista di fiducia, che è sicuramente preparato dal Corso di Laurea ad affrontare tali problematiche anche dal punto di vista relazionale. Il più spesso si tratta di prestazioni che si possono effettuare anche in ambiente non ospedaliero, laddove il paziente lo richieda, magari in collaborazione con i medici della struttura pubblica e col pediatra di fiducia. I doveri che il medico ha nella tutela dei minori e dei soggetti fragili sono contemplati nell’articolo 32 del codice deontologico.

L’odontoiatra che non si sottrae alla richiesta di aiuto e che alla tecnica associa un atteggiamento umano e aperto ai bisogni, lasciando lontane per un momento le sollecitazioni imprenditoriali, oggi sempre più improprie, ritrova con piacere se stesso e si identifica nell’essenza dell’agire medico, che, credetemi dopo quasi trenta anni di libera professione, è quella più gratificante.

Linee guida per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali negli individui in età evolutiva che devono essere sottoposti a chemio- e/o radioterapia

Ministero della Salute
Il cancro è la seconda causa di mortalità infantile negli Stati Uniti, con il massimo dell’incidenza nel primo anno di vita e un secondo picco intorno ai 2-3 anni; il tasso di malignità si è mantenuto praticamente costante nel corso degli ultimi 15 anni. Nonostante, in età infantile, il trattamento delle patologie neoplastiche sia divenuto altamente efficace, con tassi di sopravvivenza superiori al 70%, rimane purtroppo associato a vari effetti secondari, tra i quali le complicanze orali che avvengono durante e dopo il trattamento antineoplastico; sono comuni e causano dolore e difficoltà alla deglutizione e fonazione, riducendo la capacità di alimentazione del soggetto, sì da ridurre in maniera considerevole la qualità di vita. Il cavo orale è un ambiente molto sensibile alla tossicità degli agenti antineoplastici. L’incidenza delle problematiche orali varia in maniera considerevole (dal 30% al 100% dei pazienti). La gravità di queste lesioni è estremamente variabile e richiede frequentemente terapia di supporto e può, nei casi più gravi, ritardare la terapia. Le problematiche più frequenti sono mucositi, cambiamenti del gusto, xerostomia, infezioni opportunistiche, dolore e sanguinamento.
Gli odontoiatri pediatrici devono collaborare e supportare il team oncologico per fornire terapie odontoiatriche di base, protocolli di prevenzione, trattamenti di emergenza.
La prevalenza delle lesioni della mucosa orale indotta da chemioterapia dipende dai protocolli terapeutici in atto. Il processo eziopatogenetico delle mucositi è sicuramente multifattoriale, correlato al cambiamento dell’ecologia della flora microbica, al cambiamento della proliferazione in vari tipi cellulari, alla risposta immunitaria ecc. Questi fenomeni, per esempio, spesso complicano il decorso post -operatorio di un trapianto di midollo, causando forte dolore, nausea, crampi e gastroenteriti. La natura e il grado di severità delle mucositi in un determinato paziente variano a seconda del regime di terapia applicato (cioè combinazione di radio e chemioterapia, dosaggio, durata e sequenza). In circa il 50% dei pazienti affetti, le lesioni compromettono in maniera significativa la qualità di vita; inoltre, le mucositi possono predisporre a una successiva infezione da miceti, virus e batteri. Se i piccoli pazienti fossero valutati prima della terapia antineoplastica da un odontoiatra pediatrico coadiuvato da un igienista dentale (in collaborazione con un oncologo pediatra, uno psicologo e un dietista ecc.), sarebbe possibile identificare precocemente patologie orali che potrebbero insorgere, riacutizzarsi o complicarsi durante i trattamenti terapeutici. La valutazione oro-dentale deve assolutamente includere un attento esame del distretto testa-collo, l’ispezione dei denti, delle gengive e delle mucose orali. Sono inoltre importanti, al fine di completare questa prima fase, esami radiologici quali ortopantomografia, bitewing e radiografie periapicali. Gli obiettivi di questa prima fase devono tendere a eliminare le infezioni, eliminare possibili cause di traumi e stabilire un appropriato protocollo di igiene orale, professionale e domiciliare, per il paziente con il supporto dei genitori o tutori. Tutte le necessità terapeutiche orali dovrebbero essere ultimate prima della fase di immunosoppressione. È fondamentale assistere il paziente durante la fase di somministrazione della chemio-radioterapia, per controllare le frequenti complicanze, soprattutto a carico dei tessuti molli. Il paziente è da considerarsi a rischio per tutti i tipi d’infezione a partenza dal cavo orale che da locali rapidamente potrebbero divenire sistemiche. Sarà essenziale monitorare la riduzione della saliva e le alterazioni del gusto. Prevenire e controllare le complicanze orali in questa fase può evitare pericolosi aggravamenti, discomfort, malnutrizione e ipertermie. È necessario, inoltre, iniziare un programma di controllo dello stato di salute orale, della durata di almeno 12-24 mesi, che dovrà iniziare al termine della terapia antineoplastica o nella fase di posttrapianto di cellule staminali, allo scopo di evitare o ridurre le complicanze tardive, intercettando e trattando carie dentali, alterazioni strutturali dentali, salvaguardando, in ultima analisi, la salute generale del paziente e la sua qualità di vita. Il miglioramento della qualità delle cure va inteso, oggi, come la garanzia del massimo delle possibilità di guarigione, riducendo al minimo gli effetti collaterali, anche a distanza (“late effects”), proprio nell’ottica di preservare una crescita per quanto possibile “normale” all’individuo in età evolutiva che si ammala di tumore.
Il concetto di “Qualità della Vita” presente e futura dei pazienti e della loro famiglia, proposto dall’OMS, insiste sugli aspetti di soggettività e multidimensionalità del benessere della persona e si declina negli attuali processi di “cure” e “care”, considerandone gli ambiti bio-psico-sociali e assistenziali. In tale ottica è possibile considerare anche le patologie odontostomatologiche insorgenti nei bambini/adolescenti trattati con chemioterapia e/o radio, tenendo presente alcuni aspetti principali: vissuti e “significati psicologici” delle patologie del cavo orale, età del paziente, dolore e tipologia della famiglia.
La comunità scientifica internazionale e tutta la letteratura mondiale dedita a questo settore sono concordi nell’attribuire ai programmi di prevenzione delle patologie orali (complicanze delle terapie anticancro) un ruolo fondamentale nella buona riuscita dei protocolli chemio-radioterapici.
Meno mucositi, tossiche o/e infettive, significa meno ulcere della mucosa nelle bocche dei bambini, meno dolore – quindi normalità nell’alimentazione -, meno giorni di febbre – quindi ridotti giorni di ospedalizzazione -, migliore qualità della vita e abbattimento della spesa pubblica. Migliore condizione di igiene orale e cure dentali preventive significano meno possibilità di sovrainfezioni, di ascessi, di infezioni secondarie che, soprattutto nella fase di neutropenia, possono disseminarsi dal cavo orale, compromettendo in modo importante le condizioni generali del bambino.
Un attento e programmato follow-up, infine, è sicuramente fondamentale per monitorare e intercettare le complicanze tardive – alterazione del gusto, infezioni, problemi di crescita dei mascellari e difetti dentari -, facilitando la riabilitazione e migliorando la qualità di vita del bambino, permettendo, inoltre, la diagnosi sicuramente precoce di neoplasie secondarie che insorgono, a volte, quasi esclusivamente nel cavo orale. Fondamentale sarà assistere, in equipe, il bambino PRIMA, DURANTE e DOPO la somministrazione della chemio-radioterapia, al fine di controllare le frequenti possibili complicanze, soprattutto a carico dei tessuti molli. Il paziente è a rischio per tutti i tipi di infezione a partenza dal cavo orale: virali, micotiche e batteriche. Tali infezioni da locali rapidamente diventano sistemiche. Sarà essenziale monitorare la riduzione del flusso salivare e le alterazioni del gusto. Prevenire e controllare le complicanze orali in questa fase può evitare pericolosi aggravamenti, discomfort, malnutrizione e ipertermie.

Raccomandazioni generali

– In tutte le Strutture Sanitarie Pubbliche deve essere presente un sistema di notifica rivolto agli odontoiatri pediatrici riguardante i pazienti oncologici in età evolutiva.
– Tutti i pazienti candidati a chemio-radioterapia devono essere sottoposti a una visita odontoiatrica accurata, al momento della diagnosi della patologia.
– A tutti i pazienti candidati a chemio-radioterapia devono essere completate tutte le terapie conservative e/o estrattive (denti decidui compromessi, ortodondonzia e traumi ecc.) prima dell’inizio della terapia.
– È doveroso prendere in opportuna considerazione i possibili effetti sulle strutture dento-maxillo-facciali, a lungo termine, del trattamento chemioterapico.
– Il personale sanitario specialistico di pertinenza è rappresentato primariamente da odontoiatra pediatrico, igienista dentale e logopedista.
– È auspicabile istituire un Registro delle problematiche odontoiatriche nei pazienti pediatrici neoplastici.
– È opportuno che questi pazienti siano trattati all’interno del SSN/SSR.
– Nell’ambito del sistema ECM è auspicabile un aggiornamento costante sia del personale odontoiatrico/igienista, sia del personale medico/infermieristico oncologico.

Odontoiatria preventiva. Raccomandazioni

– Tutti i pazienti devono ricevere un’adeguata istruzione onde acquisire la necessaria abilità per adottare e mantenere le opportune misure di igiene orale. I familiari/caregivers devono essere coinvolti nel percorso educativo e motivazionale.
– L’utilizzo della clorexidina sotto forma di collutorio è consigliabile in quei pazienti che, al momento della visita odontoiatrica, presentano gengivite e/o malattia parodontale o uno scarso livello d’igiene orale (Fonseca, 2004; Gibson, 2004, Glenny et al., 2004; Clarkson et al., 2007).
– È essenziale una dieta non cariogena.
– È necessario un programma educativo nutrizionale rivolto ai genitori per prevenire ulteriori problematiche odontoiatriche (Il Gruppo di lavoro, pur consapevole della mancanza di un’evidenza scientifica sufficiente a includere tale Raccomandazione nella categoria A, considera, in maniera unanime, questa Raccomandazione di fondamentale importanza).
– Istruzioni di igiene orale devono essere impartite ai pazienti e ai genitori prima dell’inizio della terapia antineoplastica.
– È raccomandato lo spazzolamento dei denti almeno 2 volte al giorno con una quantità di dentifricio al fluoro secondo le fasce d’età, come riportato nelle LG sopracitate.
– Lo spazzolino, di uso esclusivo del bambino, deve essere cambiato ogni 3 mesi, oppure sostituito dopo ogni episodio infettivo che abbia interessato la cavità orale.
– Se il paziente soffre di bocca urente/dolorante, è raccomandato l’uso di uno spazzolino morbido.
– I genitori sono i responsabili dell’igiene orale dei loro bambini fino all’età di 6 anni, come riportato nelle LG sopracitate.
– Per i neonati, i genitori devono essere istruiti su come pulire le mucose con una garza/tessuto non tessuto.
– L’uso di strumenti aggiuntivi (filo interdentale ecc.) e le applicazioni di fluoro topico devono essere prescritti dal personale odontoiatrico basandosi sul rischio di carie individuale del soggetto.