A. Piccinni – A. Veltri U.O. Psichiatria A.O.U.P.

Depersonalizzazione è il termine usato per indicare un cambiamento peculiare nella consapevolezza di sé, nel corso del quale la persona ha la sensazione di essere irreale.

Frequentemente il sintomo è associato alla derealizzazione per indicare un analogo cambiamento nella consapevolezza del mondo esterno. La depersonalizzazione, come tutti i fenomeni non psicotici, è un’esperienza comune rilevabile anche nel soggetto sano.

Alcune persone possono presentare il sintomo in momenti particolari, per esempio durante stati di affaticamento, deprivazione di sonno o stati emotivi intensi: estrema felicità, innamoramento, perdita di una persona cara, paura intensa e rabbia. Le esperienze transitorie di depersonalizzazione hanno una frequenza nella popolazione generale che oscilla tra il 26 e il 74 % e il sintomo è rilevabile nel 10% dei pazienti ricoverati per disturbi mentali. Il sintomo si presenta in associazione a molteplici condizioni psichiatriche (disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, schizofrenia, uso di sostanze, disturbi mentali organici), assumendo un carattere di transnosograficità. I dati

disponibili evidenziano che la comorbidità della depersonalizzazione con gli altri disturbi psichiatrici correla con precocità d’esordio, maggiore gravità, tendenza alla cronicizzazione e prognosi peggiore. In un’ottica dimensionale e tenendo conto dell’ampia diffusione di questo disturbo, è stata recentemente elaborata un’intervista clinica strutturata atta a esplorare i sintomi dello spettro della depersonalizzazionederealizzazione (SCI-DER) nel corso della vita dei pazienti, al fine di poter individuare e trattare adeguatamente anche le manifestazioni sottosoglia.

Nel DSM-IV, nell’ambito dei Disturbi Dissociativi, è descritto il Disturbo di

Depersonalizzazione, in cui l’elemento nucleare è rappresentato da manifestazioni persistenti o ricorrenti di depersonalizzazione, tali da compromettere le normali capacità

dell’individuo sul piano sociale e lavorativo. Il Disturbo ha un esordio generalmente acuto e un decorso cronico, con remissioni anche spontanee e riesacerbazioni che spesso appaiono in relazione a fattori precipitanti, quali lo stress psichico e fisico, il dolore, la deprivazione di sonno e l’uso di sostanze.

Se è difficile per il medico delineare la depersonalizzazione, è straordinariamente più difficile per il paziente descriverla. Egli è consapevole del carattere insolito della sensazione e teme di essere frainteso o considerato molto grave. Altre volte le

caratteristiche di cronicità rendono difficilissimo per il paziente riconoscere come “estranea a sè” una condizione con cui convive dall’infanzia o dall’adolescenza. Ogni qualvolta la descrizione dei sintomi è interrotta dall’esitazione perplessa del paziente, si dovrebbe interrogarlo sui possibili sintomi di depersonalizzazione. Il suo sollievo nel trovare qualcuno preparato ad ascoltarlo ed a comprenderlo, è spesso enorme.

Altrettanto spesso, il medico troverà conferma della sua ipotesi nell’atteggiamento dei familiari che riconosceranno prontamente alcuni sintomi descritti, avendoli osservati

direttamente sul malato che in casa appare spesso assente, distratto, come rapito dai suoi pensieri. Altre volte quello che appare facilmente riconoscibile al clinico esperto è la mimica inespressiva, spesso lo sguardo “vuoto”, come rivolto all’orizzonte. Le sensazioni riferite dal paziente sono criticate e conservano sempre il carattere del “come se”. Questo distingue la depersonalizzazione dalla condizione di irrealtà che caratterizza l’esperienza psicotica e che il paziente vive completamente immerso nel suo mondo di cui non ha alcuna capacità di critica. Nel vissuto depersonalizzante il corpo, i sentimenti e i pensieri non sono riconosciuti come appartenenti al sé: il corpo è percepito come etereo, immateriale fino ad essere senza vita, l’attività mentale ed i movimenti sembrano automatizzati e, in alcuni casi, il soggetto può avere la sensazione di vedersi dall’esterno.

Nella depersonalizzazione gli oggetti appaiono diversi nelle dimensioni e nella forma; possono apparire immateriali, velati, lontani, come se avessero perduto la loro sostanza.

Il soggetto avverte un’alterazione della percezione dell’ambiente circostante, se ne sente distaccato come immerso nella nebbia o confinato dietro un vetro. Altre volte un

paragone che incontra successo è quello del “vivere come se stesse interpretando un film” o stesse “vivendo in una commedia” dove tutto è relativo e distante.

Le teorie psicologiche inquadrano la depersonalizzazione come un meccanismo di difesa aspecifico che entrerebbe in funzione in situazioni di estremo pericolo o di stress.

Questo consentirebbe la scissione tra i contenuti emotivi e quelli cognitivi dell’esperienza consentendo, una riduzione della tensione e un miglioramento del controllo emotivo e delle risposte comportamentali. La teoria neurobiologica più accreditata, elaborata da Sierra e Barrios (1998), individua alla base dei sintomi dissociativi un aumento della reattività delle risposte del sistema nervoso autonomo ed una riduzione delle risposte emotive. I sistemi neurotrasmettitoriali coinvolti sarebbero il serotoninergico, il noradrenergico, il glutamatergico e quello degli oppioidi endogeni. Studi PET e di risonanza magnetica funzionale hanno confrontato pazienti con depersonalizzazione cronica, pazienti ansiosi e controlli sani: i risultati hanno evidenziato nei primi una minore

risposta delle strutture limbiche e dell’insula a stimoli emozionali significativi e una iperattivazione della corteccia prefrontale, confermando la teoria di Sierra e Barrios. Un dato a favore del coinvolgimento del sistema glutamatergico nella genesi della depersonalizzazione deriva dal rilievo che la somministrazione di ketamina a volontari sani è in grado di produrre con intensità dose-dipendente fenomeni dissociativi mentre il pretrattamento con lamotrigina, un antiepilettico che riduce il release di glutammato, attenua di circa il 50% i sintomi prodotti dalla ketamina. Gli antagonisti dei recettori μ degli oppioidi endogeni si sono dimostrati in grado di ridurre i livelli di dissociazione, come riscontrato con alte dosi di naltrexone in pazienti borderline e con la somministrazione endovenosa di naloxone in pazienti con depersonalizzazione cronica. Il trattamento farmacologico della depersonalizzazione si avvale di antidepressivi triciclici, SSRI e IMAO. Non sono state elaborate linee guida per il trattamento della depersonalizzazione avendo a disposizione in letteratura solo pochi trials clinici controllati. Promettenti sono gli studi con gli antagonisti oppiodi e gli antagonisti glutamatergici: il più recente è un open trial di Simeon e Knutelska (2005) in cui è stato somministrato naltrexone a 14 pazienti depersonalizzati con una riduzione media della sintomatologia del 30%. Nell’ambito dei trattamenti somatici la terapia elettroconvulsivante risulta essere efficace solo nei casi in cui la depersonalizzazione è associata ai disturbi dell’umore. L’eventuale efficacia della stimolazione magnetica transcranica è attualmente in corso di valutazione.

E’ auspicabile che per il futuro esista una maggiore attenzione dei ricercatori nei confronti di questo disturbo di cui è disponibile solo una modesta letteratura ed un modesto

armamentario terapeutico. Allo stesso modo è importante che i clinici, impegnati nella salute mentale e non, rivolgano una maggiore attenzione al riconoscimento di questo disturbo che spesso, in modo subdolo e insidioso costituisce un importante fattore limitante il successo dei trattamenti orientati solo verso i disturbi mentali più riconoscibili presenti in comorbidità.