S. Taddei Direttore U.O. Medicina Universitaria A.O.U.P.

Il nostro Sistema Sanitario Nazionale prevede la possibilità per tutta la popolazione di avere accesso a cure moderne ed efficaci. Tuttavia, l’autonomia in campo sanitario delle varie Regioni ha portato al concetto di Sistema Sanitario Regionale (SSR) con declinazioni e applicazioni diverse nel nostro Paese.

E’ opinione diffusa e condivisa che il SSR Toscano sia uno dei migliori, con elevati standard di qualità e una particolare attenzione alle esigenze delle persone/pazienti. Uno degli impegni più gravosi per chi amministra questo sistema è la gestione delle risorse, che, come più volte è necessario sottolineare, non sono infinite.

Sicuramente una delle strade intraprese dal SSR toscano per garantire elevati standard assistenziali senza ricorrere a finanziamenti aggiuntivi (ad es. l’introduzione dei “famigerati” ticket), è di porre particolare attenzione all’appropriatezza della spesa farmaceutica, soprattutto in quelle aree dell’assistenza sanitaria a più elevato impatto economico, in modo da ottenere un risparmio di spesa garantendo comunque i migliori livelli di qualità terapeutica.

Sulla base di queste premesse la Commissione Terapeutica della Regione (con la consulenza di alcuni esperti del settore) ha recentemente emanato un documento contenente alcune linee di indirizzo sulla terapia dell’ipertensione arteriosa e soprattutto sull’utilizzo dei farmaci che bloccano il sistema-renina-angiotensina (SRA), le classi terapeutiche più utilizzate nella terapia di questa patologia che colpisce più del 20% della popolazione generale. Scopo del documento è stato quello di ricordare, sulla base della letteratura scientifica, le migliori scelte terapeutiche per i pazienti ipertesi e ha sottolineato la necessità etica di scegliere le molecole che, a parità di efficacia, abbiano un costo minore.

La Regione ha sollecitato le varie strutture sanitarie a realizzare iniziative che divulgassero questo documento. A questo riguardo l’Ordine dei Medici della Provincia di Pisa si è fatto carico di questo compito in quanto sede ideale per poter far incontrare i medici di medicina generale, gli specialisti territoriali, gli specialisti della ASL e quelli dell’AOUP.

L’incontro è stato organizzato in data 30 Novembre 2010, presso la sede dell’Ordine, e ha visto gli interventi del Dr. Giuseppe Figlini, Presidente dell’Ordine dei Medici della Provincia di Pisa, del Dr. Tiberio Corona, Direttore del Servizio Farmaceutico dell’ASL 5, del Prof. Stefano Taddei, responsabile del Centro Regionale di Riferimento per la diagnosi e la cura dell’Ipertensione Arteriosa dell’AOUP nonché uno degli estensori del documento della Regione, e del Dr. Loredano Giorni, Direttore del Dipartimento Farmaceutico dell’Assessorato alla Salute della Regione Toscana.

L’affluenza di pubblico è stata numerosa, anche se è da sottolineare che solo la medicina generale ha risposto in modo adeguato, mentre purtroppo è stata riscontrata una scarsa rappresentanza della medicina specialistica.

Gli aspetti fondamentali emersi dalla riunione sono stati i seguenti:

1) la difficoltà di normalizzare i valori pressori dei pazienti ipertesi, soprattutto perché molto spesso i farmaci (e principalmente quelli che bloccano il SRA) non sono utilizzati alla dose adeguata;

2) la dimostrata equivalenza terapeutica tra ACE-inibitori e AT-1 antagonisti: anche se il concetto di “equivalenza” terapeutica tra classi diverse di farmaci è molto spesso contestato, in questo caso può essere applicato sia perché entrambe queste classi agiscono sullo stesso sistema e soprattutto perchè le Linee Guida dell’Ipertensione Arteriosa della Società Europea dell’Ipertensione e della Società Europea di cardiologia indicano che gli ACE-inibitori e gli AT-1 antagonisti hanno indicazioni terapeutiche sovrapponibili (tabella 1);

Tabella 1: Condizioni cliniche che indicano l’impiego di un ACE-inibitore o di un AT-1 antagonista secondo le Linee Guida della Società Europea dell’ Ipertensionbe e della Società Europea di Cardiologia (J Hypertens 2007;25:1105-1187). E’ evidente che gli AT-1 antagonisti hanno un minor numero di indicazioni rispetto agli ACE-inibitore e l’unica indicazione che è esclusiva per gli AT-1 antagonosti è la tosse provocata dagli ACE-inibitori.

3) poiché il prezzo medio degli AT-1 antagonisti è di circa 4 volte superiore a quello degli ACE-inibitori, si sottolinea ulteriormente che non è razionale iniziare una terapia antipertensiva con un AT-1 antagonista. Gli AT-1 antagonisti hanno il loro razionale di impiego solo in presenza di non tollerabilità di un ACE-inibitore, che si riscontra nel 20-30% dei pazienti trattati.

4) se è necessario somministrare un AT-1 antagonista è ragionevole somministrare il losartan, in quanto, non essendo più coperto da brevetto, ha un prezzo medio di circa 3 volte inferiore a quello degli altri AT-1 antagonisti. Oltretutto il losartan è una molecola che ha avuto un notevole sviluppo scientifico e il suo impiego è supportato da una letteratura scientifica di primissimo livello;

5) una maggiore attenzione nell’utilizzare un ACE-inibitore quando esiste l’indicazione clinica a somministrare un farmaco che blocchi il SRA e un prevalente impiego di losartan quando invece siamo “obbligati” ad utilizzare un AT-1 antagonista (per la comparsa di effetti collaterali con gli ACE-inibitori) si tradurrebbe in un risparmio di spesa intorno a 20-30 milioni di euro/anno.

La classe medica non dovrebbe rimanere insensibile di fronte al concetto di utilizzo responsabile delle risorse. Purtroppo si osserva invece il fenomeno contrario: di fronte alla perdita di brevetto di un farmaco efficace, con ottima letteratura e di largo impiego si assiste a una riduzione dei volumi prescrittivi a vantaggio di molecole più costose e con minore documentazione scientifica. Per quanto riguarda ad esempio gli AT-1 antagonisti questo problema sarà ancor più eclatante quando nel 2011 perderà il brevetto anche il valsartan. A quel punto noi avremo a disposizione, per il trattamento del paziente iperteso, i due AT-1 antagonisti con la miglior letteratura e una estesa flessibilità posologica: sarà difficile quindi poter giustificare una scelta terapeutica diversa all’interno della classe con nessun vantaggio per il paziente, ma con un costo decisamente più elevato per la collettività.

Nella discussione che ha seguito gli interventi dei relatori è stato sottolineato, da parte dei medici di medicina generale, la difficoltà di fronte a prescrizioni non in linea con i principi sopra esposti, ma che sono suggerite da consulenze specialistiche.  Su questo punto cruciale è stato sollecitato un intervento delle Direzioni della ASL e dell’AOUP in modo da ottenere un’uniformità di comportamento.

In momenti come questo di seria difficoltà è assolutamente necessario che tutte le componenti del sistema facciano al meglio la loro parte. Il concetto di prescrivere la miglior terapia al costo più basso è una scelta etica che non deve mirare al “risparmio” bensì alla possibilità di poter avere risorse maggiori da investire nelle vere innovazioni soprattutto farmacologiche cha a volte sono purtroppo bloccate dalla scarsità di risorse.