E. Giannotti Borsista U.O. di Chirurgia Orale Dipartimento di Chirurgia Università Pisa

272 tra Odontoiatri e Pediatri provenienti in prevalenza dalla Toscana, ma con numerose rappresentanze da quasi tutte le altre regioni dell’Italia, hanno affollato l’Aula Magna di Anatomia Umana Normale della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Pisa il 2 ottobre u.s per il Meeting SIOI: “Odontoiatria pediatrica, aggiornamenti nella pratica clinica”.

L’evento è stato preparato con cura dalla Prof.ssa Maria Rita Giuca, Docente di Odontoiatria Infantile dell’Università di Pisa, Direttore del Master di II livello in Odontoiatria infantile e Ortodonzia Intercettiva e Presidente del Corso di Laurea in Igiene Dentale, che in questo incontro ha messo in evidenza la capacità organizzativa del gruppo della Pedodonzia Pisana, come, tra l’altro, ha riconosciuto con compiacimento il Presidente del Corso di Laurea di Odontoiatria e Protesi Dentaria della nostra Università il Prof. Mario Gabriele all’apertura del Meeting.

Il Presidente della Società Italiana di Odontoiatria Infantile, Direttore dell’U.O.A. di Odontoiatria dell’Azienda ULSS dell’Alta Padovana e Direttore del Centro Regionale Veneto di Prevenzione e Cura delle malattie oro-dentali, Titolare di Insegnamenti di Cariologia, Odontoiatria preventiva e di Comunità all’Università di Padova Dott. Roberto Ferro, ha avuto parole non convenzionali di grande apprezzamento per la realizzazione dell’incontro e di soddisfazione per la qualità dell’affiatamento riscontrato nel lavoro dell’equipe della Prof. M.R. Giuca evidente frutto della trasmissione di un comune sentire la responsabilità di un “fare pedodontico” difficilmente conseguibile in tempi necessariamente ristretti e con difficoltà di  ordine economico quali sono quelli attuali.

Il programma scientifico ha previsto due sessioni.

La prima, moderata dal Prof. R. Gatto, Presidente del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università dell’Aquila, Ordinario di Odontoiatria Infantile della stessa Università e Past-President della SIOI, è stata aperta dal Dott. R. Ferro con una originale e personale esposizione del “Fare ortodontico in dentatura decidua dell’Odontoiatra pediatrico”. Il suo intervento si è focalizzato su “la prima visita dal dentista” di cui riportiamo un estratto che è anche un sentiero tracciato su basi scientifiche di livello internazionale, da seguire per allontanare il pericolo tuttora esistente della carie nell’infanzia. Sempre più frequentemente le neo mamme chiedono quando devono portare il loro piccolo per la prima volta dal dentista. L’età ideale è due anni, quando il bambino è in grado di relazionarsi in modo più compiuto con degli estranei. In questa occasione occorre giocare con il piccolo interlocutore, abituandolo ad aprire la bocca e a mostrare al “dottore dei dentini” i suoi bianchi mattoncini. Così l’approccio col dentista avviene precocemente, in maniera ludica e non forzata da un eventuale mal di denti. A due anni, l’eruzione dei decidui non è di norma completata (nella media questo avviene verso i trenta mesi), ma è un’occasione per scoprire l’eventuale presenza di un’iniziale forma grave di carie dell’infanzia (Early Childhood Caries) e, nel caso insegnare alla mamma come evitare la progressione della stessa. E’ utile concludere l’incontro regalando al piccolo uno spazzolino e un dentifricio per bambini, cioè a basso contenuto di fluoro, e istruendo il genitore circa il concetto del gioco dello spazzolino. In accordo con quanto definito nel 2009 dall’European Academy of Paediatric Dentistry, nell’età da sei mesi a due anni si raccomanda l’uso di dentifricio con una concentrazione di fluoro non superiore alle 1000 ppm da usare in media due volte al giorno. Altri AA, suggeriscono che la prima visita dal dentista va effettuata ad un anno. Addirittura Curzon, in un suo editoriale del 2009 nell’European Archives of Paediatric Dentistry, Journal ha proposto lo slogan “first tooth-first visit” per una campagna europea volta a sensibilizzare le famiglie a portare il bimbo dal dentista al momento dell’eruzione del primo dente, e questo potrebbe essere “il modo” per sconfiggere la Early Childhood Caries. Se da un punto di vista prettamente teorico la proposta è condivisibile, nel nostro paese risulta poco praticabile. E’ difficile, in realtà, che, perlomeno in Italia, una mamma porti il bambino di sei-sette mesi dal dentista, solo per mostrare il primo dente da latte che sta spuntando. E’ consuetudine, invero, che le mamme all’eruzione del primo dente si rivolgono al pediatra visti i disturbi di carattere locale, ma anche generale che spesso accompagnano la dentizione decidua. Questa potrebbe essere invece l’occasione giusta, offerta ai genitori, per affrontare con lo specialista pedodontico la salute orale dei loro bambini. Occorre tenere ben presente che il coinvolgimento del Pediatra è cruciale ed è utile che singoli Odontoiatri Infantili ricerchino una collaborazione ad personam con i Pediatri della propria zona, al fine di gestire in maniera congiunta la salute orale del bambino nei primi anni di vita.

La Dott.ssa C. Savastano, della Clinica Odontoiatrica dell’A.O.U di Firenze, Presidente SIDO (Società Italiana di Ortodonzia), ha svolto una relazione su “Analisi clinica del volto dall’infanzia all’adolescenza” con un’abbondante iconografia che ha permesso di ben comprendere le finalità della ricerca. Ciò ha consentito di approfondire le caratteristiche sagittali-verticali-trasversali della faccia normale dall’infanzia all’adolescenza e quindi a rilevare, nelle immagini conseguenti, le anomalie di crescita nelle tre dimensioni. Una nutrita sequenza di facce di soggetti della fascia di età in oggetto, normali e portatori di anomalie di II e III classe, sono state poste a confronto secondo gli indici Bolton standard. In relazione al periodo evolutivo del soggetto è stato stressato il concetto che il profilo rettilineo è sospetto di anomalia, che la parte inferiore del volto è importante sia per lo studio della simmetria facciale, sia per la competenza labiale. L’illustrazione delle sequenze ha consentito di mettere in luce le principali caratteristiche e le differenze nell’evoluzione della crescita facciale, con focalizzazione sulle caratteristiche di quelle principali anomalie che, in accordo con la letteratura, hanno priorità di trattamento le cui relative modalità sono state illustrate con precisa documentazione.

La terza relazione è stata svolta dal Dott. B. Cicognani con la collaborazione dell’odontotecnico P. Forni entrambi liberi professionisti con sede nell’area Emiliana su “Dal Twin-block allo Stop-and-Go in terapia intercettiva”. Una corposa iconografia corredata di dati tecnici, alternata da considerazioni fisiopatologiche, ha premesso di chiarire gli aspetti più innovativi ed interessanti della metodica e sono state messe in evidenza le originalità attuative dei materiali e dei buoni risultati applicativi.

A conclusione della prima sessione ha parlato la Prof.ssa G. Denotti Presidente del Corso di Laurea in Igiene dentale dell’Università di Cagliari e Prof. Associato di Pedodonzia della stessa Università. Con la sua relazione su “La biologia molecolare nella diagnosi della malattia parodontale in età pediatrica” ha richiamato la massima attenzione ed il massimo interesse sia degli Odontoiatri infantili sia dei Pediatri presenti, per l’estrema attualità dei dati riportati sulle alterazioni a livello parodontale in età pediatrica che non devono essere trascurati poiché possono evolvere, in molti casi, in una parodontite aggressiva giovanile che può essere causa di danni parodontali irreversibili. Le moderne metodiche di diagnosi biomolecolari vengono in aiuto del terapeuta che le utilizza attraverso un percorso diagnostico che parte dal prelievo della placca e della saliva e termina con una analisi di biologia molecolare che permette di sapere quali sono i batteri presenti nel solco gengivale. L’accessibilità ai kit diagnostici molecolari consente di avere, in una manciata di minuti (circa venti), risposte attendibili sulla carica batterica. Per cui, unire alla terapia classica una selettiva componente diagnostica aggiuntiva, ci consente di determinare con maggiore certezza la presenza di batteri che, oltre a causare danni molto gravi per il parodonto, possono essere causa di patologie sistemiche gravi come cardiache, renali e meningee.

La seconda sessione, moderata dal Prof. D. Tripodi, Professore Aggregato di Odontoiatria Infantile dell’Università G. D’Annunzio di Chieti-Pescara e Direttore del Corso di Perfezionamento di Odontoiatria Infantile della stessa Università, si è aperta con la relazione del Prof. G. Marzo Direttore della Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università dell’Aquila, Ordinario nella stessa Università di Malattie Odontostomatologiche su “L’importanza del recupero degli elementi inclusi in età pediatrica”. Fatto presente che l’eruzione dei denti permanenti in arcata è regolata da uno stretto controllo genetico e questo guida la formazione delle varie gemme dentarie in maniera corretta e la loro eruzione in arcata nella loro sede prestabilita, particolari situazioni anatomiche, eventuali traumi occorsi precedentemente o processi infettivi a carico dei decidui corrispondenti, potrebbero causare alterazioni del percorso eruttivo, impedendo così al dente di comparire nella cavità orale entro il limite fisiologico di eruzione. Corre pertanto la necessità di operare una distinzione tra il processo di ritenzione e quello di inclusione: un dente si dice ritenuto quando non ha fatto la sua comparsa in arcata entro il limite temporale fisiologico di eruzione, ma presenta ancora una capacità eruttiva avendo gli apici beanti; un dente si dice incluso se non erompe in arcata alcuni anni dopo il limite massimo fisiologico consentito per la sua eruzione. Pertanto un dente incluso oltre a non essere presente in arcata dopo il limite fisiologico di eruzione, ha perso anche il suo potenziale eruttivo e quindi i suoi apici radicolari sono chiusi e perciò il dente è privo della spinta eruttiva. Ne consegue la necessità di un differente comportamento terapeutico.

Il Prof. M. Gabriele Ordinario di Chirurgia Odontostomatologica dell’Università di Pisa, Direttore dell’U.O.C. di Odontostomatologia e Chirurgia Orale dell’A.O.U. Pisana e Past-President della SIDCO, nella sua relazione La chirurgia degli elementi infraocclusi ed inclusi” ha innanzitutto posto l’accento sul fatto che la salute orale del bambino in età evolutiva è l’espressione di un corretto approccio clinico-diagnostico dettato dalla convergenza di linee guida e percorsi assistenziali tra la clinica pedodontica e le altre discipline odontoiatriche e mediche. Perciò di cruciale importanza è il rapporto degli Odontoiatri Infantili e degli Ortodonzisti con gli altri specialisti tra cui il Chirurgo Orale. A tal proposito, con ricca e dettagliata iconografia frutto della propria esperienza clinico-chirurgica ha mostrato come gli elementi dentari infraocclusi ed inclusi rappresentano una patologia chirurgica affascinante anche se non scevra di complessità. I denti infraocclusi presentano la superficie occlusale al di sotto del piano di riferimento passante sulla superficie occlusale degli elementi dentari adiacenti. Questa patologia può essere determinata sia da fattori propri degli elementi dentari che da fattori associati ai tessuti duri e molli agli elementi interessati. Si è poi soffermato su una patologia poco conosciuta responsabile di quadri di infraocclusione: la Cisti Mandibolare Buccale Infetta o Paradentale. Questa si sviluppa a livello del margine cervicale della radice dentaria a causa di un processo flogistico originato, di solito, da una tasca parodontale adiacente. L’elemento dentario affetto da questa forma patologica è sempre vitale e ciò è fondamentale per eseguire una corretta diagnosi differenziale con le altre forme di Cisti Radicolare. La terapia della Cisti Mandibolare Buccale Infetta è essenzialmente chirurgica e prevede la rimozione della cisti e l’applicazione di un drenaggio per favorire la decompressione della cavità neoformata e permettere la corretta eruzione dell’elemento dentario interessato.

Di più facile riscontro clinico sono gli elementi dentari inclusi. L’inclusione del canino, a differenza dei terzi molari, può essere causa di gravi malocclusioni. La sua forma caratteristica lo rende esteticamente e funzionalmente insostituibile nel sorriso di una persona. Infatti, la particolare lunghezza della sua radice, gli permette di sopportare notevoli carichi masticatori ed ha un importante ruolo di protezione dei gruppi dentari posteriori nei movimenti di lateralità. Il trattamento, alla luce delle acquisizioni in ambito ortodontico e paradontale, mira a riportare in arcata gli elementi inclusi insieme ai tessuti di supporto parodontale, superficiali e profondi, tentando di riprodurre, ove possibile, il fenomeno di eruzione fisiologica. Ovviamente, l’intervento chirurgico di disinclusione è solo una fase del piano di trattamento che prevede una terapia ortodontica di supporto, senza la quale solo occasionalmente l’atto chirurgico potrebbe raggiungere lo scopo.

La seconda sessione si è conclusa con la relazione della Prof.ssa M.R. Giuca e del Dott. L. Poli Responsabile della Sezione di Ortodonzia dell’A.O.U. Pisana e Dirigente del Servizio di Riabilitazione Stomatognatica che ha trattato con “Il frenulo linguale: implicazioni ortodontiche e funzionali” una tematica di notevole interesse per il regolare sviluppo e funzione della deglutizione, fonazione, postura dei piccoli pazienti, il tutto corredato con numerose immagini dettagliate e schemi di riferimento frutto di un’ampia casistica e di una lunga esperienza.

Sono state mostrate tutte le modalità di presentazione del frenulo corto a spiegazione ed esemplificazione della complessa patologia consequenziale.

Dopo ricordi anatomici, le anomalie del frenulo sono state classificate secondo l’inserzione linguale (F3, F2, F1, F0) ed è stata messa in evidenza la necessità clinica di un precoce riconoscimento funzionale dell’anomalia con l’accuratezza dell’esame obiettivo (Dimpling-Curling), test (di Payne della fluoresceina, masticazione, deglutizione), misurazioni (indice di Marchesan: 1° e 2° misura > di 60 = normale, < di 50 = patologico) e valutazioni posturali. E’ importante notare che la regressione spontanea del frenulo indica di eseguire le valutazioni a sei anni.

I disturbi della fonazione sono variabili così come la postura e le spinte labiali (nella fase deglutitoria), con interazioni muscolari scorrette dei muscoli facciali. Di conseguenza intervengono implicazioni ortodontiche: malocclusioni, deficit trasverso del palato, affollamento dentario, diastemi, ronzii, vertigini, asimmetrie facciali, turbative del corridoio di Chateau indicativo degli squilibri delle forze (lingua/labbra-guance sull’elemento dentario), in un circuito virtuoso forma-funzione che viene alterato (protrusione incisivi superiori, restringimento del palato, morso crociato, lingua affacciata, permanenza deglutizione infantile, apertura del morso, morso coperto).

La deglutizione scorretta può essere responsabile anche di Otiti Ricorrenti e di Disturbi del Linguaggio. Ma un aspetto intreressante è anche la responsabilità che il frenulo linguale corto ha, attraverso il complesso joide-lingua, nei rapporti muscolo-scheletrici mandibola-cranio-colonna vertebrale-cintura scapolare, nell’assetto funzionale dei muscoli implicati nella deglutizione, disorganizzando la flessoestensione  del capo con ripercussioni sulle catene muscolari della normale stazione eretta (catene posturali). Infatti le valutazioni posturali, pre e post intervento di frenulotomia, evidenziano i benefici dell’intervento anche perché la postura linguale alterata determina l’insorgere dell’ipertonia o dell’ipotonia di gruppi muscolari con scoliosi e patologia d’appoggio per variazione di tensione dei muscoli tensori delle arcate plantari, donde la necessità dell’analizzatore posturale per la definizione posturometrica e stabilometrica insieme a test chinesiologici.

Al termine del Meeting, nella sua qualità di Direttore del Master di II livello in “Odontoiatria Infantile e Ortodonzia Intercettiva”, la Prof.ssa M.R. Giuca ha consegnato i diplomi ai quattordici odontoiatri che avevano conseguito il Master, e ha messo in evidenza non solo la qualità dei Docenti, l’impegno della Facoltà ed il contributo organizzativo del suo team, ma anche la risposta entusiasta al Master degli iscritti, fatto che invita a riproporre anche per il nuovo Anno Accademico il Master stesso, essendo significativa la richiesta di sviluppo di competenze in tal senso da parte dei professionisti, significativa altresì dell’espansione, proprio per necessità obiettive della popolazione degli utenti, dell’Odontoiatria Infantile.