Prevenzione e gestione clinica dei traumi dentali in età evolutiva

Sono state pubblicate in allegato al parere del Consiglio Superiore di Sanità – Sezione III dell’8 maggio 2018 le linee guida per la prevenzione e gestione dei traumi dentali in età evolutiva.

Non potendo riportare tutte le raccomandazioni ,che comunque possono essere trovate sul sito www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2755_allegato.pdf, mi limito a farne pubblicare l’allegato riguardante uno schema ed i suggerimenti per la certificazione e ad esprimere due personali considerazioni sul seguente articolo (pag.16 delle linee guida) :

1.4 Terapia

Il trattamento delle fratture o dislocazioni ossee e articolari è competenza del chirurgo maxillofacciale, mentre il trattamento delle lesioni dentali e dei tessuti orali di competenza dell’odontoiatra, per cui deve essere disposto quanto prima un intervento specialistico.

I soggetti diversi dai genitori/tutori non possono dare il consenso ai trattamenti odontoiatrici del minore

che accompagnano. Gli interventi diagnostici e terapeutici urgenti (sutura di ferita, riduzione di lussazione, reimpianto dentale, trattamento d’urgenza di polpa dentaria esposta, etc.) possono e devono essere, comunque, disposti al fine di evitare danni ed esiti.

Gli interventi differibili devono essere eseguiti quando il genitore/tutore possa regolarmente dare il consenso alla loro esecuzione.

Durante la mia attività professionale allorché sono stato chiamato ad intervenire su bambini che avevano subito un trauma alla bocca ho sempre operato su richiesta dei genitori/tutore e mi chiedo se data la delicatezza del caso per la prognosi incerta delle terapie (reimpianto, endodonzia su apici immaturi ,etc.) e per la probabile situazione psicologica del bambino sia oggi possibile operare non avendo il consenso dei genitori /tutore.

E’ vero che nel caso dei reimpianti più è precoce l’intervento più è elevata la probabilità di successo (non siamo comunque in una situazione di pericolo di vita),ma è anche vero che purtroppo col tempo può esservi la perdita degli elementi dentari o comunque una loro discromia e non avendo redatto un consenso scritto potremmo un domani essere chiamati a rispondere di un danno tra l’altro in una zona ad alto valore estetico.

Un’altra considerazione riguarda i casi ove c’è una ferita profonda del labbro con interessamento della componente muscolare e spesso peduncolata: in questi casi la sutura è compito dell’odontoiatra o del chirurgo plastico?

Spero che queste mie considerazioni siano condivise e anche se difficilmente potremo trovarci ad intervenire senza la presenza dei genitori/tutore mi auguro che sia possibile avere comunque un chiarimento.

N.B. Le seguenti note sono esplicative, non esaustive e hanno il fine di agevolare l’odontoiatra nella stesura di una certificazione richiesta per attestare la presenza di lesioni traumatiche e del percorso diagnostico-terapeutico intrapreso, nell’ottica di un ottimale supporto a un possibile percorso medico-legale di risarcimento/indennizzo del danno.

i Ove si rediga un certificato in data diversa da quella della visita/prestazione non alterare la data di redazione, ma porre riferimento a data diversa dall’odierna. A fini medico-legali le date hanno estremo rilievo nella attestazione/ricostruzione degli eventi.

ii Importante specificare chi accompagna il bambino/ragazzo e racconta l’accaduto. Si ricorda che soggetti diversi dai genitori/tutori non possono dare il consenso ai trattamenti odontoiatrici. Ciò non di meno gli interventi urgenti possono e devono essere comunque disposti al fine di evitare danni alla salute del bambino. Gli interventi differibili senza rischio devono essere differiti al momento in cui il genitore/tutore possa regolarmente consentire alla loro esecuzione.

iii Si raccomanda l’uso di terminologia che ben espliciti che quanto riportato frutto di un racconto/riferito e che sfugge alle possibilità di verifica del professionista sanitario.

iv Specificare sempre la data del trauma e l’orario, in particolare se quest’ultimo rilevante a fini di prognosi (reimpianto, ad esempio).

v In questa sezione della certificazione si dovrebbe riportare quanto riferito dal minore e dall’adulto che accompagna il minore, in merito a:

• il luogo in cui è avvenuto il trauma e la causa. Da ricordare che a diversi luoghi (scuola, casa, palestra, ecc.) e cause (caduta accidentale, spinta, urto, aggressione, ecc.) corrispondono diverse possibilità di risarcimento/indennizzo del danno

• la dinamica (batteva il volto, riceveva un pugno ,ecc.)

• l’effetto, cio quello che il soggetto riportava (perdeva un dente, sanguinava, avvertiva dolore o difficoltà a aprire la bocca, respirare, parlare, ecc.)

• eventi successivi, ad esempio se si è recato al PS, se è stato vistato da altri operatori sanitari, ecc.

vi Dovrebbero essere riportati in questa sezione i sintomi come riferiti dal soggetto al momento della visita (dolore, difficoltà ad aprire la bocca, ecc.).

vii Si riporta l’esame obiettivo focalizzato sulle lesioni traumatiche muco-gengivali, osteo-dentali, articolari, ecc. Per la lesività all’ATM determinante riportare insieme a tutti i segni ed i sintomi, l’eventuale riduzione di apertura della bocca.

viii Questa sezione è dedicata a riportare quanto rilevato mediante esami strumentali (radiografici, test di sensibilità /vitalità, ecc.). Si ricorda che la dimostrazione del danno spetta al danneggiato per cui laddove l’esistenza della lesione possa essere posta successivamente in dubbio, una fotografia del dente/ lesione può notevolmente agevolare l’assistito nel percorso risarcitorio/indennitario.

ix In questa parte si dovrebbero indicare gli eventuali trattamenti praticati (reimpianto, splintaggio ricostruzione, ecc.). Il percorso risarcitorio prevede poi che il soggetto presenti dettagliati preventivo/fattura/ticket per motivare i costi sostenuti a cagione delle lesioni traumatiche.

x È utile inserire una sintesi diagnostica che rappresenta la summa di quanto rilevato, obiettivato strumentalmente ed eseguito dal punto di vista terapeutico.

Esempio: lussazione e frattura di 11 trattata con riduzione, splintaggio e ricostruzione in composito.

xi Si precisano eventuali raccomandazioni quali, recarsi prontamente al PS o dal pediatra, consulti specialisti (maxillo-facciale, ad esempio), raccomandazioni domiciliari (alimentazione, igiene orale). Si precisano inoltre eventuali prescrizioni di terapie farmacologiche domiciliari, esami strumentali, ec

xii In questa parte si riporta la prognosi ovvero:

• l’invio al PS o al pediatra ove si ritenga necessario

• la prognosi odontoiatrica ed i controlli necessari, specificando se la prognosi “riservata” all’esito di ulteriori controlli o periodi di follow-up (shock pulpari, ad esempio) o dopo terapia (farmacologica, fisioterapica per traumi all’ATM, ad esempio)

La prognosi ha un elevatissimo rilievo medico legale sia per l’odontoiatra (vedi rilievo penale- obbligo di referto) sia per l’assistito (per il risarcimento/indennizzo del danno).

Dal punto di vista penale si ricorda che le lesioni personali sono sottoposte all’obbligo di referto all’autorità giudiziaria laddove possibile (non si richiede al medico la certezza del reato tanto che è punita solo l’omissione di referto e non l’eccesso) che siano:

-volontarie (aggressioni, abuso, violenza domestica, ecc.) e la durata dello stato di malattia sia > 20 giorni o vi sia stato indebolimento delle funzioni dell’apparato stomatognatico (perdita di un dente, ad esempio). Le situazioni in cui si sospetta l’abuso richiedono un approccio attento, ma nel migliore interesse del bambino. Un consulto con il pediatra del bambino può essere consigliato oltre ad una attenta osservazione di lesioni tipiche (segni di morsi, bruciature, lesioni da “strappo” al cuoio capelluto, ecchimosi al volto, ma soprattutto in zone coperte dagli abiti, lesioni policrone (avvenute in tempi diversi) e polifocali che indicano reiterazione come tipicamente accade negli abusi.

Sebbene non sia punito l’eccesso di referto evidente che un sospetto di abuso magari di un familiare un sospetto di reato grave per cui occorre che il medico odontoiatra spenda il massimo della attenzione, senza però sottovalutare la possibilità che sussista un reale caso di abuso, la cui frequenza tutt’altro che marginale in tutte le aree/classi sociali/credo religiosi. Negli adolescenti non si devono sottovalutare le lesioni derivanti da abusi legati a fenomeni di bullismo o aggressioni sessuali;

-colpose (non volontarie) dovute a violazione delle norme sull’igiene del lavoro e la prevenzione degli infortuni del lavoro e malattie professionali e che abbiano comportato una durata dello stato di malattia sia > 40 giorni o vi si stato indebolimento delle funzioni dell’apparato stomatognatico (perdita di un dente, ad esempio). Trattasi di fattispecie molto rara e legata a eventuale incidente- lesione traumatica sul luogo di lavoro di un adolescente. La legge 41/2016 ha inoltre reso perseguibili d’ufficio anche le lesioni personali gravi o gravissime da violazione delle norme sulla disciplina della circolazione stradale (art. 590 bis c.p.), ma è già allo studio una modifica per ripristinare per tali tipologie di reati la perseguibilità a querela.

Dal punto di vista risarcitorio/indennitario del danno, la prognosi è di estrema utilità per stabilire, anzitutto, quando la condizione clinica è stabilizzata ovvero quando sia possibile formulare un giudizio prognostico attendibilmente definitivo sulle lesioni (per esempio sulla vitalità del dente) per poi procedere alla valutazione delle alterazioni che permangono, i cosiddetti postumi (invalidità permanente) distinguendoli da quei disturbi/ alterazioni che hanno avuto una certa durata, ma poi sono scomparsi e che sono da valutarsi a titolo di invalidità temporanea.

xiii Trattasi di precisazione di rilievo laddove le condizioni di un dente/struttura siano da considerarsi riservate e da rivalutare mediante opportuni esami (shock pulpare, ad esempio), in quanto, fintanto che vi sia una riserva clinica, il caso non deve essere valutato dal punto di vista medico-legale poiché vi sarebbe il rischio di sotto- o sovrastima della lesione/danno (per la valutazione sia del reato sia dell’illecito civile). Nei casi in cui la famiglia richieda una certificazione su cui esclusivamente basare la richiesta risarcitoria o si è certi di aver eseguito una stima di tutti i titoli di danno che debbano essere considerati, la certificazione è rilasciata; in caso contrario è bene avvisare la famiglia che è necessaria ulteriore assistenza medico-legale eventualmente anche specificandolo nel certificato.