R.M. Bruno, S. Taddei Centro di Riferimento Regionale per la Cura e Diagnosi dell’Ipertensione Arteriosa, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, e Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa, Pisa

 

La displasia fibromuscolare (FMD) è un’arteriopatia non aterosclerotica caratterizzata da un’abnorme proliferazione cellulare e da un’architettura distorta della parete arteriosa.

La FMD si manifesta principalmente con la presenza di lesioni stenotiche multifocali (aspetto caratteristico a “collana di perle”, vedi Figura 1) o focali delle arterie di piccolo e medio calibro, a cui si possono associare dissezioni, aneurismi e tortuosità.

Tabella 1

Le sedi più comuni in cui è possibile trovare queste lesioni sono le arterie renali e i vasi cerebroafferenti extracranici, ma virtualmente qualsiasi distretto arterioso può essere interessato, e l’interessamento multidistrettuale è molto frequente.  Circa l’80-90% dei pazienti con FMD sono di sesso femminile, mentre gli uomini presentano spesso quadri più severi e caratterizzati da aneurismi e dissezioni.

Mentre in passato la FMD era ritenuta una malattia rara, recenti studi hanno evidenziato che è più comune di quanto ritenuto, e che la sua prevalenza potrebbe raggiungere fino al 4% della popolazione. Benchè sia asintomatica in molti casi, la FMD può condurre a ipertensione severa, ischemia renale, ictus ischemico e emorragia cerebrale, infarto del miocardio. Spesso è lo specialista dell’ipertensione che si occupa di questi pazienti, poichè l’ipertensione è la manifestazione clinica più frequente di FMD. In particolare la FMD renale è una forma potenzialmente curabile di ipertensione renovascolare e dovrebbe essere ricercata in presenza di sospetto clinico (Tabella 1).

Figura 1 – Un esempio di fibrodisplasia delle arterie renali (per questa imagine si ringraziano il Prof. Davide Caramella e i Dr. Saverio Vitali e Piercarlo Rossi, UO Radiodiagnostica 1, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana)

Benchè questa patologia sia stata descritta inizialmente nel 1938 e la sua classificazione su base istologica e angiografica sia stata definita negli anni ’60 – ’70, nell’ultimo decennio sono stati compiuti enormi progressi nella comprensione della fisiopatologia e della clinica della FMD, soprattutto grazie alla nascita di registri di malattia e gruppi di studio sia americani che europei. Ecco le principali novità in questo ambito.

Il consensus document internazionale

Recentemente è nata una collaborazione internazionale, patrocinata dalla Society for Vascular Medicine (SVM) americana e dal Working Group “Hypertension and the Kidney” della European Society for Hypertension (ESH), che ha portato allo sviluppo di un unico documento di consenso internazionale sull’eziologia, l’approccio diagnostico, e il trattamento della FMD. Queste le principali novità.

• Indipendentemente dal distretto arterioso interessato inizialmente, tutti i pazienti con FMD dovrebbero fare almeno una volta della vita una valutazione completa di tutti i principali distretti arteriosi “from brain to pelvis”, mediante TC o RM. Infatti un interessamento multidistrettuale (più comunemente sia renale che carotideo) è presente in più del 60% delle pazienti con FMD, mentre la presenza di aneurismi intracranici è stata riscontrata fino al 16% dei casi. La diagnosi precoce di queste lesioni arteriose può consentirne l’adeguato trattamento e follow-up.

• Lo stesso tipo di screening per immagini è raccomandato nelle pazienti con diagnosi di dissezione coronarica spontanea (Spontaneous coronary artery dissection –  SCAD). Questa condizione è tra le cause più frequente di sindrome coronarica acuta nella donna con meno di 60 anni ed è associata a lesioni FMD in distretti extracoronarici in circa il 45-60% dei casi.

• In assenza di controindicazioni, è ragionevole iniziare una terapia antiaggregante piastrinica con aspirina a bassa dose (75-100 mg), al fine di prevenire eventi trombotici e tromboembolici.

• Le pazienti con FMD devono seguire controlli regolari sia clinici, che di funzione renale (per i casi di FMD renale) che di imaging. A tale scopo, un ambulatorio dedicato è stato istituito presso il Centro di Riferimento regionale per la Cura e Diagnosi dell’Ipertensione Arteriosa dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, diretto dal Prof. Stefano Taddei. Per informazioni si prega di contattare la Dr.ssa Rosa Maria Bruno (ipertensione@med.unipi.it)

Il registro di malattia italiano e europeo

Le conoscenze acquisite negli ultimi 10 anni nell’ambito della FMD sono dovute principlamente alla creazione di registri multicentrici di malattia. All’ US Registry for FMD, iniziato nel 2009, si è aggiunto nel 2015 l’European FMD Registry, che si va ampliando a livello internazionale con l’inclusione di pazienti in Asia, Africa e Sudamerica. A livello italiano, dal 2017 è presente un registro nazionale di malattia, coordinato dalla Dr.ssa Rosa Maria Bruno (Pisa), che include al momento 10 centri in tutta Italia e che è associato all’iniziativa europea. Il successo di queste iniziative contribuirà ad arricchire le conoscenze relative a questa patologia misconosciuta.

Le novità della ricerca

Una modesta quota di casi di FMD familiare è stata riportata (<10%). Tuttavia, l’elevata prevalenza di forme asintomatiche e l’impatto di fattori ambientali come gli ormoni sessuali, il fumo di sigaretta, gli stress meccanici, suggeriscono che la FMD sia una patologia con una base genetica complessa, mutlifattoriale. Recentemente, uno studio di associazione genome-wide ha recentemente dimostrato che una variante allelica comune del gene PHACTR1  conferisce un rischio aumentato di FMD.  Tale variante allelica è associata ad altre patologie come la SCAD e la dissezione carotidea spontanea, suggerendo pertanto una predisposizione biologica comune per queste malattie. Un altro dato che supporta la natura sistemica della FMD è la presenza di alterazioni subcliniche a livello di distretti arteriosi non interessati abitualmente dalla malattia, evidenziabili mediante test ecografici non invasivi. Ad esempio, alcune alterazioni dell’ecostruttura di parete e della meccanica arteriosa sono state riscontrate a livello della carotide comune nelle pazienti con FMD (Figura 2).

Figura 2 – Confronto tra lo spessore medio-intimale carotideo di un volontario sano, a sinistra, e quello di un paziente con fibrodisplasia muscolare (FMD), a destra, caratterizzato dalla presenza di un’interfaccia iperecogena aggiuntiva (il cosiddetto “triplo segnale”)

Inoltre, a livello delle arterie brachiali è possibile evidenziare un’alterata funzione della cellula muscolare liscia.

Queste nuove scoperte in ambito genetico e di imaging vascolare sono promettenti e potrebbero in futuro modificare l’approccio diagnostico, che tuttavia al momento rimane legato all’utilizzo di metodiche di imaging come la TC o la RM in base al sospetto clinico del medico.